Le patient-traceur arrive en ville

Il s’agit d’examiner, en équipe et a posteriori, le parcours d’un patient autour d’un événement particulier ou sur un temps plus long. Le patient – ou ses aidants – sont interviewés, afin de pouvoir croiser ce point de vue et celui des professionnels de santé. Le parcours de soin est reconstitué. Et l’analyse de ces éléments, en fonction des référentiels et recommandations existants, permet de rechercher les actions d’amélioration.

Dix équipes se sont portées volontaires pour tester la méthode en 2015. Constituées de professionnels de réseaux de soins, de maisons médicales, de Ssiad, de Maia, de professionnels libéraux, d’établissements de santé publics ou privés et de travailleurs sociaux, elles ont sélectionné des situations complexes : patients polypathologiques, relevant de soins psychiatriques ou d’un handicap et nécessitant une coordination pluriprofessionnelle. Pour chacune d’elle, un coordonnateur était responsable de l’organisation de la démarche. Chaque équipe a sélectionné deux situations à analyser.

L’expérimentation a permis d’identifier et mettre en œuvre de nombreuses actions d’améliorations telles que l’élaboration de protocoles tripartites entre libéraux, réseaux de santé et centre hospitalier, la mise en place de réunions d’analyse des pratiques pluriprofessionnelles concernant la dispensation du médicament, la mise en place d’une formation par l’infirmier auprès de l’auxiliaire de vie sur l’utilisation d’un verticalisateur, la mise en place d’un annuaire des ressources territoriales, d’un dossier partagé, etc. Autant de pistes qui peuvent aussi être utiles à d’autres patients en situation complexe. D’après les témoignages recueillis auprès des équipes tests, huit sur dix se sont dites prêtes à renouveler la démarche. Neuf se sont montrées très satisfaites. Sept ont signalé un renforcement de leur travail collaboratif. Le croisement des points de vue du patient et de l’équipe a été jugé intéressant par huit équipes terrain. Six coordinateurs ont estimé que la démarche permettait d’améliorer les pratiques professionnelles et cinq ont considéré qu’elle permettait de renforcer la continuité des soins.

Mais le dispositif a aussi montrée ses limites, comme les difficultés à réunir tous les professionnels intervenant autour d’un patient, la nécessité de valoriser les déplacements de certains d’entre eux, le temps de préparation imposé par la méthode (entretien préalable avec le patient, professionnels absents, reconstruction du parcours…).