Les diarrhées aiguës du nourrisson

Les agents infectieux en cause

Si certaines infections extra-digestives (otite, pneumopathie, pyélonéphrite) peuvent s’accompagner de diarrhées, dans la très grande majorité des cas, les diarrhées aiguës du nourrisson sont des gastro-entérites aiguës infectieuses d’origine virale (rotavirus, adénovirus, entérovirus) ou bactérienne (Escherichia Coli, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Yersinia enterocolitica, Clostridium difficile). Les virus sont en cause dans 80 % des cas. Une étiologie bactérienne peut être suspectée en présence de selles glairo-sanglantes, voire purulentes et fébriles.

Déshydratation : le risque majeur

Qu’elle soit virale ou bactérienne, la diarrhée entraîne un déséquilibre hydro-électrolytique qui se traduit, selon l’agent responsable, par une hypersécrétion ou une diminution des capacités d’absorption intestinales d’eau et d’électrolytes. Il en résulte une perte d’eau et de sels minéraux (déshydratation), une modification de la flore intestinale, une altération de la motricité digestive et un risque de troubles nutritionnels secondaires (intolérance au lactose, intolérance aux protéines du lait de vache) qui nécessitent de contrôler quotidiennement le poids. La gravité de la déshydratation peut en effet être évaluée par la perte de poids (voir tableau) souvent rapide et d’autant plus grave qu’elle survient chez un nourrisson de moins de 6 mois et est associée à une dénutrition.

Prise en charge

L’hydratation, principal traitement…

Tant que la diarrhée n’est pas associée à des vomissements empêchant toute réhydratation et que la perte de poids ne dépasse pas 5 % du poids de référence de l’enfant, le seul traitement efficace et indispensable à domicile est la réhydratation per os. Les Idels doivent bien insister sur ce point et sur le fait qu’en dehors de l’hôpital, d’épidémies ou de situations exceptionnelles médicalement encadrées, les antibiotiques sont inutiles dans 90 % des diarrhées virales, non recommandés, voire inutiles dans la plupart des diarrhées bactériennes et facteurs d’aggravation de nombreuses diarrhées.

… mais l’eau seule ne suffit pas

La réhydratation dès les premières selles liquides doit être réalisée à l’aide d’un soluté de réhydratation orale (SRO). Ces produits remboursables sur prescription médicale avant 5 ans (Adiaril, Fanolyte, Hydranova, Viatol…) contiennent des glucides, du sodium, du potassium, du chlore, des citrates et des bicarbonates (prix limite de vente : 6,20 euros). Vendus en sachets à reconstituer dans 200 ml d’eau peu minéralisée (celle utilisée pour le biberon), ils se conservent 24 heures au réfrigérateur après reconstitution. Si l’enfant est allaité, quel que soit l’âge, l’allaitement doit être poursuivi normalement, car son arrêt multiplie par 3 à 5 le risque de déshydratation. Dans les autres cas, l’alimentation pourra être reprise après une réhydratation exclusive par petites quantités (50 à 80 ml par prise) répétées plusieurs fois par heure et au moins toutes les heures pendant 12 à 24 heures. Si l’enfant vomit, il est recommandé de multiplier les prises de SRO bien frais par petites gorgées, voire à la cuillère, toutes les cinq à dix minutes. Ce “traitement” doit se traduire par une stabilisation du poids, même si les selles restent liquides.

Autre traitement

Le SRO peut éventuellement être complété par l’administration de racécadotril (Tiorfan), un traitement sur ordonnance adjuvant des diarrhées aiguës disponible en dosage nourrisson (10 mg) ou enfant (30 mg) qui ne peut en aucun cas se substituer à la réhydratation par SRO. La posologie usuelle journalière est établie en fonction du poids corporel sur la base de 1,5 mg/kg par prise, avec une prise d’emblée puis trois prises réparties dans la journée(1). En pratique, cela revient à administrer un sachet par prise pour un nourrisson de moins de 9 kg (1 à 9 mois) et deux sachets par prise entre 9 et 13 kg (9 à 30 mois) à raison de quatre prises réparties dans la journée le premier jour et trois prises les jours suivants jusqu’au retour de la première selle normale, sans dépasser sept jours. La poudre peut être avalée telle quelle mais peut également être mélangée à l’alimentation, un biberon ou un verre d’eau.

À noter : ne pas utiliser le racécadotril dans les diarrhées induites par les antibiotiques à large spectre.

Quand faut-il alerter le médecin voire hospitaliser l’enfant ?

Quand l’état de l’enfant se dégrade, en cas de fièvre persistante ou de perte de poids non freinée par les traitements précités, il est conseillé d’appeler le médecin. Lorsqu’en dépit d’une réhydratation bien conduite, la perte de poids persiste, voire s’intensifie en raison de vomissements, l’hospitalisation s’impose afin de mettre en place une réhydratation intraveineuse. L’hospitalisation doit également être envisagée si la diarrhée s’intègre dans un syndrome d’infection sévère avec fièvre importante, s’il existe un terrain à risque (mucoviscidose, HIV, diabète…) ou un contexte socio-culturel ne permettant pas d’assurer les mesures thérapeutiques et la surveillance rapprochée de l’état de l’enfant.

À savoir et faire savoir

→ Les ralentisseurs du transit (comme le lopéramide – Imodium, Diaretyl…) n’ont pas de place dans le traitement des diarrhées du nourrisson et sont même contre-indiqués avant l’âge de 2 ans (OMS, Académie américaine de pédiatrie)(2).

→ Les coprocultures (analyses des selles) sont généralement inutiles. Seules les selles glairo-sanglantes fébriles, une altération de l’état général ou une diarrhée prolongée sur terrain fragilisé peuvent justifier une analyse des selles. Celle-ci pourra également être réalisée en cas de diarrhée survenant dans un contexte épidémique (enfants en garderie collective, par exemple) ou après un retour récent de voyage dans un pays chaud à risque (vibrion cholérique).

→ L’INPES a mis en ligne un document(3) que les Idels peuvent éditer et avoir dans leur sacoche à toutes fins utiles.