La NGAP et la cotation

PRÉSENTATION DE LA NOMENCLATURE

Principe

En France, l’exercice libéral des professions de santé est lié, depuis son origine, au libre choix du professionnel par le patient et au paiement à l’acte. Afin qu’il puisse être remboursé par l’Assurance maladie, chaque acte est inscrit avec un libellé, une lettre-clé et un coefficient, indiquant la valeur relative de l’acte, dans une liste appelée Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP).

La NGAP s’impose aux professionnels pour communiquer aux organismes d’Assurance maladie le type et la valeur de l’acte technique (par exemple AMI 2) et non sa nature (comme un pansement), permettant ainsi le respect du secret professionnel (dispositions générales de la NGAP, articles 1 et 3, arrêté du 9 août 1985).

Cette liste, distincte de la CCAM (lire l’encadré en bas à gauche), comprend des dispositions générales concernant plusieurs professions de santé, puis énumère les actes concernant chacune d’elles – le titre IV concerne les orthophonistes, le titre XII les pédicures-podologues, le titre XVI les soins infirmiers, plusieurs titres concernent les médecins et les sages-femmes… Le titre XVI comprend deux chapitres : les “soins de pratique courante” et les “soins spécialisés” – soit au total 18 articles et quelque 90 actes.

Au fil des ans, le titre XVI a évolué, en lien avec les textes officiels promouvant de nouvelles compétences pour les infirmières, mais sans que l’intégralité de ces compétences, notamment celles du rôle propre(1), ne soit retenue dans la liste d’actes remboursables aux assurés sociaux.

Historique

De l’heure à l’acte

Avant 1945, l’exercice à domicile existe, mais ces “gardes en ville” sont rémunérées sur « la base de calcul de taux fixés à l’heure et non à l’acte, et proportionnels aux revenus des familles », comme l’explique Marie-Françoise Collière, infirmière pionnière dans l’approche historique de la profession(2). La première nomenclature parue, une annexe de l’arrêté du 29 octobre 1945, fait suite à l’ordonnance du 4 octobre 1945 instituant le régime général de la Sécurité sociale. En 1946, les traitements récents par pénicilline trois fois par jour donnent un essor aux traitements à domicile. Selon Marie-Françoise Collière, ceux-ci prennent le pas sur les soins et rendent les infirmières dépendantes de la prescription médicale, au détriment des soins et de la prévention(3).

À cette époque, les auxiliaires médicaux qualifiés, c’est-à-dire les infirmières et les masseurs-kinésithérapeutes, utilisent la même lettre-clé : l’AM, pour un acte effectué par un auxiliaire médical.

En 1947 (arrêté du 31 décembre), le ministère de la Santé autorise de nouvelles compétences pour les infirmières, si bien qu’en 1948 (arrêté du 16 août) apparaissent à la nomenclature, pour les infirmières libérales, les injections intraveineuses et les prises de sang intraveineuses pour examens biologiques. La liste des actes infirmiers comprend les soins relevant de l’hygiène : bain, douche médicale, « bain sinapisé [auquel on a ajouté de la farine de moutarde], enveloppement, lavement médicamenteux, frotte, épouillage ».

Une première lettre-clé spécifique en 1951

“Frotte” et “épouillage” : ces deux notions disparaissent en 1951, l’hygiène de la population ayant progressé. L’arrêté du 11 septembre 1951 dans son article 16 (section I) liste les actes infirmiers remboursables par l’Assurance maladie : injections, pansements, alimentation par sonde… La pose de sangsues et de ventouses (sèches ou scarifiées) est aussi répertoriée à la nomenclature de l’époque.

Les gardes, à l’origine des soins à domicile, par période de douze heures, de jour comme de nuit ou sur vingt-quatre heures, y figurent également. Il faut se souvenir qu’à l’époque, le terme de “garde-malade” est préférentiellement utilisé (plutôt qu’infirmière, donc) pour « désigner les personnes qui (…) par profession se dévouaient aux personnes malades »(4). Ces gardes comprennent tous les actes infirmiers et sont peu valorisées. Un coefficient 7 est attribué à douze heures de garde de nuit. La valorisation des actes “délégués” par le médecin est déjà à l’œuvre.

Constat surprenant, le terme de “nursing” apparaît. Cependant, il n’est pas attribué aux infirmières mais aux kinésithérapeutes. Ceci dans le cadre des traitements des conséquences motrices des affections neurologiques, notamment pour la poliomyélite où cette “période de nursing” (censée durer de deux heures trente à trois heures sur la journée) s’apparente à une prise en charge globale (gymnastique, bain, massage… allant jusqu’à la formation de l’entourage).

Avec l’arrêté du 11 septembre 1951, les sages-femmes, qui avaient déjà une lettre-clé pour leurs compétences propres (SF), disposent d’une deuxième lettre-clé : SFI, pour « coter les soins qu’elles donnent et qui sont en même temps de la compétence des infirmières ». Le coefficient de l’acte sera le même pour les deux professionnelles. À cette époque, les infirmières partagent leur première année de formation initiale avec les assistantes sociales, les soins infirmiers à domicile avec les sages-femmes, et leur lettre-clé avec les kinésithérapeutes.

En 1951, la lettre-clé AM est remplacée par l’AMI (acte pratiqué par l’auxiliaire médical infirmier) pour les soins infirmiers et l’AMM pour les actes effectués par les kinésithérapeutes. Le même arrêté du 11 septembre 1951 permet aux auxiliaires médicaux de remplir et signer eux-mêmes les bulletins d’informations et les formulaires d’entente préalable (auparavant effectués par le médecin) concernant les soins qu’ils dispensent sur prescription médicale, en précisant toutefois le nom du prescripteur. Premiers balbutiements de l’émancipation de la tutelle médicale.

L’arrêté du 23 janvier 1953 autorise « l’injection sous-cutanée médicamenteuse goutte à goutte de longue durée » aux infirmières alors qu’elle était précédemment réservée aux seuls actes médicaux de pratique courante.

En revanche, la commission permanente de la nomenclature de l’époque (créée par un arrêté de 1945) rejette la possibilité pour les infirmières d’effectuer à domicile une perfusion intraveineuse, argumentant que « cet acte n’entre pas dans la compétence des infirmiers en raison de la surveillance qui doit être effectuée par un médecin ». Les aérosols non plus ne sont pas autorisés car, à l’époque, ils n’entrent pas dans les compétences des auxiliaires médicaux telles que définies par l’arrêté du 31 décembre 1947. Ils ne seront autorisés qu’en 1955.

Cette même année 1953 (arrêté du 23 janvier), la lettre-clé AMP est créée pour les pédicures.

Création du titre XVI et nationalisation de la convention

De nombreux arrêtés ministériels modifient cette nomenclature, mais des apports conséquents pour les infirmières sont faits par l’arrêté du 4 juillet 1960 avec notamment la création du titre XVI, “Soins infirmiers”, qui existe toujours. L’arrêté du 27 mars 1972 en accroît considérablement le nombre d’actes. La première partie de cet arrêté concerne les nombreuses dispositions générales (22 articles).

Cette même année, la convention des infirmières devient nationale (10 décembre 1972), remplaçant les conventions départementales et les zones de tarifs (trois : Paris, Lyon-Marseille, province, jusqu’en 1970, puis deux : Paris et province, jusqu’en 1972)(5). À l’époque, la convention est négociée entre les trois caisses nationales d’Assurance maladie – régimes général, agricole et des travailleurs indépendants, et les syndicats professionnels reconnus représentatifs – et approuvée par l’État.

En 1979 (arrêté du 4 avril), l’article 14 (paragraphe B) des dispositions générales apporte des précisions sur les majorations forfaitaires pour les actes effectués la nuit, le dimanche ou les jours fériés légaux. Il stipule que, « pour les actes infirmiers répétés », la prescription du médecin doit indiquer « la nécessité impérieuse d’une exécution de nuit ou rigoureusement quotidienne ». Sont considérés comme actes de nuit ceux effectués entre 20 heures et 8 heures ; ils « ne donnent lieu à majoration que si l’appel à l’infirmier a été fait entre 19 heures et 7 heures ».

En 1985, la notion de remboursement d’actes par assimilation « à un acte de même importance » est introduite à l’article 4 des dispositions générales (arrêté du 9 août 1985, article 2). Il s’agit d’actes qui ne figurent pas à la nomenclature en raison « d’une pathologie inhabituelle ». Dans ce cas, après avis favorable du médecin-conseil (entente préalable valant accord tacite en l’absence de réponse sous quinze jours), l’acte peut être affecté du même coefficient que celui auquel il est assimilé. Lorsque l’acte ne figure pas à la NGAP en raison « de l’évolution des techniques médicales », en principe c’est la Cnam qui peut autoriser son remboursement par l’application d’une cotation provisoire soumise aux mêmes règles de l’entente préalable que précédemment.

Actes spécialisés

En 1989 (arrêté du 13 octobre), sont introduits dans la nomenclature les actes de cancérologie comme des injections ou perfusions de produits anticancéreux par accès vasculaires implantables. Ces actes sont soumis à entente préalable (avec protocole thérapeutique) et sous réserve d’une formation spécifique suivie par l’infirmière. Dès 1990, cette formation est intégrée aux formations initiales et, la même année, les actes concernant les patients atteints de mucoviscidose sont ajoutés à la nomenclature.

Création de l’AIS

En 1992 (arrêté du 10 février), une nouvelle lettre-clé est introduite pour les infirmières libérales : l’AIS (acte infirmier de soins), pour la cotation des soins d’entretien et de continuité de la vie, dans une volonté des tutelles de discerner ce qui relève des soins techniques (AMI) ou des soins de nursing, du sanitaire ou du social. La réalité de l’époque est celle de choix économiques, de régulation des dépenses de santé. Dans les faits, l’introduction de cette lettre-clé dévalorise le rôle propre infirmier, déjà si peu reconnu dans la nomenclature. L’écart actuel de la valeur de ces deux lettres-clés, qui s’est creusé au fil des années, en témoigne.

La même année sont mis en place une régulation des installations (exercice préalable de trois ans en soins généraux), des seuils d’activité (18 000 AMI et/ou AIS par an) et l’obligation d’avoir un cabinet, une disposition conventionnelle reprise à l’article 33 du décret du 16 février 1993 relatif aux règles professionnelles. En 1997 (convention nationale du 11 juillet), les seuils sont rehaussés à 23 000 coefficients AMI et/ou AIS. Puis, en 2002 (avenant conventionnel du 21 février), réservés aux seuls AIS. Pour finalement disparaître fin 2002.

Scission du titre XVI en deux chapitres

L’arrêté du 25 mars 1993 réorganise le titre XVI en un premier chapitre relatif aux “soins de pratique courante” et en un deuxième aux “soins spécialisés” regroupant les soins aux patients traités par chimiothérapie, antibiothérapie dans la mucoviscidose ou encore par dialyse péritonéale. La même année apparaît la formation continue professionnelle et conventionnelle ainsi que l’allocation forfaitaire de repos maternel et allocation de remplacement (décret du 27 mars).

L’arrêté du 28 juin 1994 limite à un seul les frais de déplacement pour les actes effectués dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées lorsque plusieurs personnes sont visitées au cours du même déplacement.

La DSI et la DI, nouvelle lettre-clé

En 2000 (arrêté du 12 octobre), les articles du titre XVI sont réorganisés selon les deux chapitres instaurés en 1993 et l’article 11 des “soins de pratique courante” est remplacé pour introduire le PSI (Plan de soins infirmiers). Ce PSI, qui donne pourtant naissance à la coopération avec les auxiliaires de vie et à un certain AIS 3,1, va mourir avant d’être né : trop de nouveautés et trop d’incertitudes. Son instauration, faisant fi du rôle autonome des infirmières, déclenche en effet chez les libérales un mouvement national de protestation de grande ampleur qui se poursuivra jusqu’en 2002. Au terme de nombreuses négociations, syndicats et Cnam finissent par s’accorder sur la mise en place de la Démarche de soins infirmiers (DSI) avec l’arrêté du 28 juin 2002. L’article 1^er de ce texte introduit une troisième lettre-clé, DI, pour la cotation de la DSI.

Mise en œuvre dans le cadre des soins d’entretien et de continuité de la vie, la DSI est conçue pour valoriser la fonction infirmière et faciliter le maintien à domicile des personnes en situation de dépendance temporaire ou permanente, quel que soit leur âge. Elle pourra donner lieu à des séances de soins infirmiers (AIS 3), la mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisé (AIS 3,1) ou d’une séance hebdomadaire de surveillance clinique et de prévention (AIS 4).

En 2002 (arrêté du 29 août), l’article 14 des dispositions générales est modifié. La majoration de nuit pour les infirmières comprend dès lors deux tarifs différents, selon l’horaire : de 20 à 23 heures et de 5 à 8 heures ou de 23 heures à 5 heures.

Des soins spécialisés pour le suivi du diabète en 2003

L’arrêté du 18 février 2003 fait passer “la prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité” du chapitre des “soins de pratique courante” à celui des “soins spécialisés” (article 5 bis). Des séances de surveillance clinique hebdomadaires sont introduites mais uniquement pour les patients insulino-traités de plus de 75 ans. Un petit pas supplémentaire vers la prévention. Par ailleurs, les actes tels que les pansements lourds et complexes (dans le cadre de cet article 5 bis), la glycémie capillaire ou encore l’injection d’insuline peuvent désormais se cumuler entre eux à taux plein (AMI 4+AMI 1+AMI 1), échappant ainsi à la règle de l’article 11B des dispositions générales (lire p.36).

Création d’un supplément pour le vaccin antigrippal

Le décret du 29 août 2008 (n° 2008-877) autorise l’infirmière à réaliser, dans le cadre de son rôle propre et de la campagne de vaccination organisée par l’Assurance maladie, l’administration du vaccin antigrippal hors primo-injection. Une décision de l’Uncam du 8 octobre 2008 introduit dans la NGAP un supplément AMI 1 pour cet acte, qui, dans ce cadre précis, est coté AMI 1 quantité 2 (ou 2 AMI 1). Le bon fourni par l’Assurance maladie doit être conservé pendant un an, et la traçabilité du vaccin (date, numéro du lot…) dans le dossier du patient.

Introduction des MAU et MCI

Par décision de l’Uncam du 20 décembre 2011, un article 23 est ajouté aux dispositions générales de la NGAP, introduisant deux nouvelles lettres-clés. La MAU désigne la majoration d’un acte unique de cotation AMI 1 ou AMI 1,5 au cours de l’intervention de l’infirmière au cabinet ou au domicile. Elle ne peut se cumuler avec le supplément pour la vaccination antigrippale, ni avec la majoration de coordination infirmière (MCI), également créée. Cette dernière ne s’applique qu’au domicile et reconnaît un rôle « spécifique de l’infirmière en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement ». La MCI, facturable à chaque intervention, concerne les pansements lourds et complexes (AMI 4+ MCI) et les soins palliatifs, quel que soit le soin du titre XVI (injection, pansement, perfusion, soins d’hygiène). À noter que l’appréciation de la situation palliative du patient relève d’une évaluation clinique et thérapeutique médicale et souvent interdisciplinaire.

Modifications de la cotation des perfusions

La décision de l’Uncam du 21 juillet 2014, publiée au Journal officiel du 30 septembre et applicable depuis le 1^er octobre 2014, supprime l’article 9 “perfusions” du chapitre “soins de pratique courante” pour les introduire dans le chapitre des “soins spécialisés”. Trois articles de ce chapitre sont ainsi modifiés. L’article 1 supprime la notion d’héparinisation et introduit les cathéters veineux centraux implantés par voie périphérique (Picc line). L’article 3 précise que ces perfusions peuvent être effectuées sur prescription médicale ou en application d’un protocole écrit qualitatif et quantitatif daté et signé par le médecin. Ces cotations sont identiques quelle que soit la voie d’abord : intraveineuse, sous-cutanée ou endorectale. Ces nouvelles cotations prévoient des séances de perfusion inférieures ou égales à une heure sous surveillance continue ou des séances supérieures à une heure ne nécessitant pas de surveillance continue. Une nouvelle cotation AMI 4,1 permet désormais un financement en cas de déplacement du dispositif ou contrôle du débit (perfusion supérieure à une heure). Les modifications de l’article 4 concernent les perfusions administrées aux patients immunodéprimés ou cancéreux (lire l’ensemble des forfaits en détail dans la partie Savoir faire p.41).

Cette même décision de l’Uncam supprime la limitation à trois séances par jour de perfusions d’antibiothérapie, sous surveillance continue, chez les patients atteints de mucoviscidose. La cotation de chaque séance reste un AMI 15. Elle permet désormais chez ces patients l’application du forfait pour une séance de perfusion d’une durée supérieure à une heure avec organisation d’une surveillance en l’absence de nécessité d’une surveillance continue.

Et à l’avenir…

Susceptible d’évolutions, la NGAP devrait inclure dans les prochains mois un Bilan de soins infirmiers, appelé à succéder à la DSI (lire p. 38 ainsi que le dossier pp. 22-26). Un nouvel acte infirmier pour la surveillance à domicile d’un patient à l’issue d’une hospitalisation pour décompensation d’une insuffisance cardiaque ou exacerbation de BPCO est également annoncé (lire aussi le dossier pp. 22-26).

DISPOSITIONS GÉNÉRALES

La NGAP commence par des dispositions générales applicables aux différentes professions de santé concernées. Voici une entrée en matière non exhaustive sur quelques points intéressant particulièrement les infirmières libérales.

Actes donnant lieu à remboursement (article 5)

Cet article prévoit pour cela quatre critères indispensables :

→ les professionnels doivent être en règle vis-à-vis « des dispositions législatives, règlementaires et disciplinaires concernant l’exercice de leur profession ». Rappelons que l’adhésion à l’Ordre infirmier est une disposition législative ;

→ pour l’infirmière, les actes doivent être de sa compétence et « effectués personnellement », ce qui a pu engendrer jusqu’ici des difficultés pour l’encadrement des étudiants en soins infirmiers en stage en exercice libéral (lire l’encadré page de gauche) ;

→ ces actes doivent être prescrits par un médecin (quantitativement et qualitativement). Quid une nouvelle fois du rôle autonome infirmier ? ;

→ le professionnel doit « pendant la durée de l’exécution de l’acte » « se consacrer exclusivement au seul malade qui en a été l’objet », « sauf cas expressément prévu par la nomenclature ». Ce qui exclut l’éducation de l’entourage lorsqu’elle n’est pas prévue à la NGAP. Rappelons qu’elle est prévue à l’article 5 bis (titre XVI) pour la séance hebdomadaire de surveillance clinique du patient diabétique insulino-traité.

Accord préalable (article 7)

Cette demande est faite pour avis au contrôle médical de la caisse dont dépend l’assuré afin d’obtenir l’accord de remboursement des soins. Il est nécessaire pour les actes par assimilation (voir p.32) ainsi que pour les actes précédés de la mention AP (autrefois EP pour entente préalable). Cet accord concerne les actes en AIS de la DSI (article 11 chapitre I) ainsi que les gardes à domicile (article 12, chapitre I), pour l’administration et la surveillance d’une thérapeutique orale au domicile des patients présentant des troubles psychiatriques, avec établissement d’une fiche de surveillance, AP nécessaire au-delà du premier mois (article 10 chapitre I). Il l’est également pour l’injection d’analgésique (s) à l’exclusion de la première par l’intermédiaire d’un cathéter intrathécal ou péridural (article 2, chapitre II). Ce qu’il faut retenir :

→ la demande d’AP est faite sur des imprimés spécifiques auxquels est jointe la prescription médicale (ou une copie) ;

→ lorsque le tiers payant s’applique au patient, c’est l’infirmière qui envoie la demande d’AP ;

→ la date d’envoi est attestée par le timbre de la poste et l’absence de réponse sous quinze jours vaut accord ;

→ ne pas oublier de mentionner “acte urgent” lorsque c’est le cas.

Actes multiples au cours de la même séance (article 11B)

Cet article prévoit qu’en cas d’actes multiples par un même praticien, pour un même malade, au cours de la même séance, l’acte du coefficient le plus élevé est coté à 100 %, le deuxième acte à 50 % et le troisième acte et les suivants ne peuvent être cotés. La feuille de soins ne doit pas faire état d’un coefficient global mais du détail des cotations (ex : AMI 2 pour un pansement simple + AMI 1/2 pour une injection sous-cutanée).

Il existe des dérogations à ces articles, prévus par la NGAP. Par exemple, la séance de soins infirmiers (AIS 3) peut se cumuler avec la cotation d’une perfusion, ou encore d’un pansement lourd et complexe nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse (AMI 4). Il en est de même pour les actes de l’article 5 bis (prise en charge du patient insulino-traité), ainsi que pour le forfait pour séance de perfusion sous surveillance continue, cumulable à taux plein avec celui de la perfusion d’une durée supérieure à une heure.

Frais de déplacement pour plusieurs patients en Ehpad (article 13-1)

« Lorsque, au cours d’un même déplacement, le médecin, le chirurgien-dentiste ou l’auxiliaire médical intervient dans un établissement assurant l’hébergement des personnes âgées, pour effectuer des actes sur plus d’un patient, les frais de déplacement ne peuvent être facturés (…) qu’une seule fois. » Cet article 13-1 s’applique donc aux Établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad).

Visite unique pour plusieurs malades (article 16)

En cas de visite à domicile de « plusieurs malades de la même famille habitant ensemble » (article 16), seul le premier acte peut être assorti de frais de déplacement ; pour les autres malades, seul l’acte est facturable (avec un maximum de deux autres patients).