Le fabuleux destin d’une cotation

Il était une fois… une idée. Des professionnels de santé se réunissent, échangent autour de leur pratique quotidienne et estiment que la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) devrait inclure un nouvel acte. Ils en parlent à un syndicat qui peut déposer une demande en commission paritaire nationale réunissant Assurance maladie et syndicats infirmiers. Autres cas possibles d’une inscription d’un nouvel acte ou d’une modification de la NGAP : l’évolution d’une technologie ou d’une prise en charge par la HAS (lire en encadré ci-contre la signification des sigles), une évolution du décret de compétences ou une mesure conventionnelle.

Il se crée alors un groupe de travail qui débouche parfois (mais pas nécessairement) sur une expérimentation locale, pour voir si l’idée est viable. Si c’est le cas, commencent les premières négociations tarifaires avec la direction de l’Uncam pour définir, dans une approche médico-économique, combien devrait être rémunéré cet acte, pour qui, dans quelles conditions, avec quelle efficience, etc. Si un premier accord est trouvé, débute le long parcours des évaluations, avec des négociations syndicales régulières et l’Uncam, décisionnaire, à la baguette, comme le stipule l’article L162-1-7 du Code de la Sécurité sociale.

Interviennent en réalité nombre de structures parfois difficiles à cerner pour un non-initié… L’évaluation médicale incombe ainsi à la HAS, qui doit approuver l’idée de la cotation(1). Pour l’évaluation notamment scientifique et technique, la déclinaison infirmière de la Chap, elle, peut faire appel à des experts, des sociétés savantes ou des experts économistes ; peut y siéger un représentant de l’Atih, dont l’une des autres missions consiste à actualiser les libellés de la Classification commune des actes médicaux. À titre de consultation, le projet est soumis à l’UNPS et l’Unocam, ainsi qu’à l’approbation du ministère de la Santé (qui peut refuser la nouvelle cotation)(2) et dont un représentant assiste aux travaux de la Chap. La réflexion sur la NGAP peut faire étape (ou non) aux renégociations conventionnelles prévues tous les cinq ans au maximum entre Assurance maladie et syndicats infirmiers, négociations qui peuvent donc n’arriver qu’à la toute fin de ce marathon – le prochain rendez-vous pour les Idels est en 2017 (lire l’encadré p. 26). Au terme de toutes ces étapes, les tarifs de la cotation sont publiés au Journal officiel.

SOUVENT DES ANNÉES DE TRAVAIL

Entre la demande initiale et la publication au Journal officiel, il peut donc s’être passé plusieurs années suivant les intérêts de chaque partie, dont l’accord ou la confrontation accélère ou ralentit le parcours. Ainsi, le changement de cotation sur les perfusions n’a mis qu’un an et demi à faire le trajet parce que, comme le dit Annick Touba, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil), « la Sécurité sociale avait un intérêt à changer les pratiques ». À l’inverse, les négociations sur les fameux AIS et en particulier le futur Bilan de soins infirmiers (BSI, sur son contenu probable, lire p. 38) avancent plus lentement – il s’agit en effet d’un volume d’actes important. Si l’Assurance maladie se félicite du fait que les travaux « avancent à grands pas », avec une première maquette du BSI en décembre 2015 et une version dématéralisée en cours d’élaboration, le remplacement de la Démarche de soins infirmiers (DSI) avait été annoncé dès l’avenant n° 3 à la convention des infirmières, conclu entre l’Assurance maladie et les représentants de la profession en… 2011. Après des tests par questionnaire auprès d’Idels et de généralistes en avril, les expérimentations du BSI devraient, selon l’Assurance maladie, se dérouler au quatrième trimestre 2016 dans plusieurs territoires, avant une évaluation au premier semestre 2017.

Lors de la publication au Journal officiel d’une nouvelle cotation, une date de mise en place officielle est prévue, et c’est à partir de cette date que les professionnels peuvent l’appliquer. Pour contrôler que cette cotation s’applique bien, sans excès et dans l’esprit de sa formulation, l’Assurance maladie a deux services distincts : les services administratifs et les services médicaux.

HIÉRARCHIES RÉGIONALES

Nous avons déjà parlé en détail des services administratifs dans notre numéro 310 de janvier 2015 ; rappelons simplement qu’ils vérifient principalement (et souvent de façon automatisée grâce aux télétransmissions électroniques) « l’absence de manquement en matière de facturation des actes et des déplacements », note l’Assurance maladie, dont le service presse au niveau national et, par son intermédiaire, le service médical de Midi-Pyrénées, ont répondu par écrit à nos questions. Avoir réalisé plus de 4 AIS 3 par jour pour un seul patient est un exemple de manquement ainsi repéré. Les services médicaux, eux, recherchent « plutôt des manquements liés à l’opportunité ou à la qualité des soins » : ils s’assurent que l’acte coté a été réellement réalisé, et s’il l’a été dans des conditions de qualité acceptables.

Alors que les services administratifs des CPAM ont une hiérarchie départementale reliée directement au national, les services médicaux ont une hiérarchie régionale avec vingt directions régionales du service médical (DRSM), relayées dans chaque département par un échelon local du service médical (ELSM). Les services médicaux assurent quatre principales fonctions. Tout d’abord, le contrôle des prestations et les relations avec les assurés, afin d’apprécier le droit d’un bénéficiaire à une prise en charge par la Sécurité sociale (invalidité, arrêt de travail, affection de longue durée…). Ensuite, les relations avec les professionnels de santé : les praticiens-conseil réalisent des « échanges confraternels sur les thèmes de maîtrise médicalisée et de suivi des engagements conventionnels, en complémentarité avec les visites des DAM (délégués de l’Assurance maladie) », explique l’Assurance maladie. D’autre part, les services médicaux assurent des services en santé, notamment en participant aux programmes d’accompagnement des assurés tels que Sophia (asthme et diabète) ou Prado (retour à domicile après hospitalisation). Enfin, ils assurent le contrôle contentieux auprès des professionnels de santé en cas de non-respect de la réglementation, d’abus ou de fraude.

LA BÊTE NOIRE DU CONTENTIEUX

Cette dernière activité représente la bête noire des professionnels de santé, qui supportent généralement assez mal de devoir justifier, dans une ambiance qu’ils apparentent à de la suspicion, des soins donnés il y a parfois plusieurs années. D’une façon générale, les contrôles par l’Assurance maladie de l’activité des Idels trouvent leur origine dans un signalement (de patient ou de collègue) ou l’étude des bases de données. L’analyse statistique des données permet d’identifier des « profils atypiques de facturation », selon l’expression de l’Assurance maladie, notamment sur certains types d’actes (AIS ou AMI), quand un acte est plus coté par un professionnel par rapport à la moyenne, de même « qu’une suractivité quotidienne semblant incompatible avec la qualité des soins », quand un professionnel cote beaucoup plus d’actes par jour que la moyenne. Ces contrôles sont effectués par des agents des services de gestion du risque des CPAM et par des médecins-conseil des services médicaux. À ce jour, il n’y a pourtant pas d’infirmière dans ces services(3) et les Idels ne sont pas consultées en tant que référentes dans le cadre des contrôles, mais un test est en cours pour y recruter des infirmières, notamment pour préciser… leurs futures fonctions et missions (lire aussi le portrait du médecin-conseil pp. 62-63). Le contrôle contentieux médical, enfin, n’annule ni ne remplace le contrôle administratif des professionnels de santé par la CPAM et, au final, le professionnel peut donc être poursuivi à la fois pour des erreurs de cotation dans la forme par les services administratifs et sur le fond par les services médicaux (lire l’histoire d’Hélène pp. 57-59).

MYTHES ET RÉALITÉ DE LA DSI

Au quotidien, en dehors des contrôles contentieux, le contact le plus fréquent des Idels avec les services médicaux passe par la DSI qu’ils adressent au médecin-conseil de leur ELSM et qui, rappelle l’Assurance maladie, « sert à définir, planifier, à partir d’une évaluation des besoins d’une personne dépendante, les soins infirmiers nécessaires (nature, fréquence, rythme) ». Mais une erreur fréquente est de penser que l’acceptation de la DSI par les services médicaux (formulée par une non-réponse au bout de quinze jours) vaut pour validation de la cotation proposée. Pour la Cnamts, « la DSI sert d’abord à l’infirmière à communiquer avec le médecin traitant dans l’intérêt des soins et de la qualité des soins. Le nombre de DSI traitées est connu de la CPAM qui les transmet à la profession lors des commissions paritaires. (…) Les cotations d’une DSI peuvent être utilisées a posteriori par le service médical en cas d’analyse d’activité d’un professionnel ». On comprend donc que, même si aucune de ses DSI n’a été rejetée séparément, une Idel peut être conviée à se justifier sur leur nombre total, si celui-ci s’avère en apparence incompatible avec la qualité des soins attendue. Cependant, la Cnamts reconnaît aussi que « ce dispositif [de la DSI] est in fine peu respecté et sous-utilisé par les infirmières. De plus, le formulaire ne permet ni au médecin de se prononcer sur le plan de soins, ni à l’Assurance maladie de juger de la pertinence de la cotation proposée par l’infirmière. Elle ne joue donc pas le rôle de coordination que l’on attendait d’elle. » C’est bien pour cela que l’avenant n° 3 à la convention des infirmiers avait « prévu de remplacer la DSI par un outil simplifié, de standardiser le recueil du plan de soins, de dématérialiser les documents utilisés dans ce cadre et d’en simplifier le circuit ».

MODIFICATIONS ET NÉGOCIATIONS

La Cnamts annonce aussi que, « avec le virage ambulatoire, tant du point de vue de la chirurgie que de certaines prises en charge médicales, notamment celle des soins palliatifs, la nature des actes des Idels se modifie et des évolutions de la NGAP sont à prévoir pour accompagner ces modifications organisationnelles. Ainsi, les services de retour à domicile après une hospitalisation pour un épisode de décompensation d’une insuffisance cardiaque ou d’exacerbation d’une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) comprennent un suivi infirmier hebdomadaire réalisé par des Idels en coordination avec le médecin traitant, pendant une période de deux mois afin de tenter de diminuer le taux de ré-hospitalisation, à l’identique de ce qui a été observé dans des pays ayant mis en place ce type d’organisation ; il s’agit d’une prestation qui comprend un diagnostic infirmier et des rappels d’éducation thérapeutique(4). La loi de modernisation de notre système de santé, ajoute la Cnamts, contient un article sur l’exercice en pratique avancée qui sera certainement porteur d’évolutions pour la profession et qui permettra de définir le cadre et le contenu de la consultation infirmière ». Les prochaines négociations conventionnelles nationales des infirmières libérales se dérouleront en 2017 ; la création du BSI est l’un des points à l’ordre du jour des négociations, indique la Cnamts. Reste à savoir ce que les syndicats d’Idels souhaiteront, eux, négocier (lire ci-dessous).