Les 5 conseils de l’Assurance maladie
Cahier de formation
Savoir faire
Nous avons demandé à l’Assurance maladie, au niveau national, de nous livrer ses cinq conseils aux Idels, en fonction des questions sur la NGAP les plus récurrentes. Les voici…
Pour appliquer correctement la NGAP et éviter des rejets et des contentieux, certaines règles élémentaires sont à respecter. Des bons réflexes peuvent par ailleurs faciliter l’application de la NGAP au quotidien.
1 Vérifier en détail la précision de la prescription médicale
La qualité de la prescription et sa bonne compréhension sont garantes de la qualité des soins et permettent de facturer en règle les actes de façon conforme à la NGAP. Pour les soins courants, la prescription doit être précise sur la nature des soins, leur fréquence et la durée du traitement. Certaines approximations peuvent être un motif de refus. À titre d’exemple, la prescription de soin pour plaie doit comporter une durée précise. Une prescription contenant la mention “jusqu’à cicatrisation” ne peut donc pas être acceptée. La durée des soins doit figurer sur l’ordonnance s’agissant de plaies complexes qui impliquent un suivi médical. Si la prescription est incomplète, l’infirmière doit se rapprocher du prescripteur, y compris s’il s’agit d’un hospitalier, pour la faire préciser.
2 Rédiger un protocole de soins précis pour les “soins spécialisés”
L’infirmière est habilitée à pratiquer des soins spécialisés en application d’une prescription quantitative et qualitative ou d’un protocole thérapeutique. Les cotations NGAP ne peuvent être déterminées qu’après établissement du protocole de soins lui-même établi d’après la prescription médicale. À nouveau, la précision de la prescription médicale est essentielle. Pour les perfusions, l’infirmière doit cependant disposer d’une prescription détaillée précisant les éléments suivants pour établir son protocole de soins : l’indication de la pathologie motivant la thérapeutique, les produits injectés (nature, quantité, incompatibilité éventuelle nécessitant une administration successive), les modalités de mise en œuvre (voie d’administration, site implantable, matériel de perfusion, horaires, modalités de surveillance), la durée du traitement.
3 Si les actes prescrits ne sont pas inscrits à la NGAP, vérifier avec le prescripteur s’il y a besoin de mettre en place une démarchede soins infirmiers
Les actes prescrits qui ne sont pas inscrits à la NGAP concernent très fréquemment des patients âgés et/ou isolés. Il s’agit par exemple de la pose de bandes de contention ou de la vérification de la prise médicamenteuse. Dans les faits, la prescription isolée de ces actes traduit souvent une perte d’autonomie. Ces actes ne sont pas inscrits à la NGAP car une prise en charge plus globale des patients en perte d’autonomie est favorisée à travers la Démarche de soins infirmiers (DSI). Si l’infirmière soupçonne une perte d’autonomie, il est nécessaire de prendre contact avec le prescripteur afin d’évaluer ensemble la pertinence de réaliser un diagnostic infirmier des besoins du patient.
4 Consulter la NGAP sur www.ameli.fr , dont les mises à jour sont régulières
La NGAP à jour est disponible dans l’espace professionnel des infirmières sur le site www.ameli.fr (lire aussi en Savoir plus p.46). Parmi les sujets qui suscitent des interrogations fréquentes, les règles d’association des actes et celles sur les frais de déplacement y sont référencées aux articles 11B et 13-1 des dispositions générales. Les actes se rapportant aux soins infirmiers sont référencés au titre XVI de la NGAP. Ils comprennent des règles de facturation et des indications qui sont utiles à la cotation. Seuls les actes inscrits à la NGAP sont pris en charge par l’Assurance maladie. Les assimilations sont interdites en cas de prescription médicale pour des actes non inscrits.
5 Contacter le référent CPAM ou le service médical en cas de question
Il est possible de contacter son référent CPAM ou, selon la nature du sujet, le service médical, pour obtenir des précisions sur la cotation d’un acte ; être informé des évolutions réglementaires ; évoquer le cas d’un patient. Coordonnées disponibles dans l’espace professionnel local du site www.ameli.fr accessible en saisissant son code postal.
Un commentaire…
1 Rappelons que la validité d’une ordonnance pour la prescription de médicament ne peut excéder une année. Et notons que, quand cette expression figure malgré tout sur une ordonnance, “jusqu’à cicatrisation” peut faire l’objet d’une réévaluation régulière permettant une transversalité entre professionnels de santé autour du patient porteur d’une plaie chronique.
2 La réalisation de pansements lourds et complexes ne nécessite pas de “spécialisation”, le diplôme d’État garantissant la compétence. Il est en outre préférable d’avoir un protocole qui guide les choix de dispositifs médicaux, mais l’Idel peut au quotidien juger de l’évolution de la plaieet adapter la thérapeutique.
3 L’Assurance maladie valide ici l’utilisation des actes du rôle propre non inscrits à la NGAP sous couvert d’une DSI. Celle-ci correspond à une prise en charge globale du patient en lien avec une nécessaire coordination, mais aussi avec le fait qu’un acte n’est remboursable que s’il est prescrit, même si le rôle autonome est une compétence propre à l’Idel.
4 N’est-ce pas un peu contradictoire avec le 3 pour la prise en charge des actes non inscrits à la NGAP ?