Les pansements lourds et complexes

Vous intervenez au domicile de Mme V., patiente diabétique insulino-dépendante, pour réaliser une injection sous-cutanée d’insuline ainsi qu’un pansement lourd et complexe. Au moment de coter ces actes, vous hésitez à les facturer à taux plein.

N’hésitez pas : les actes de l’article 5 bis, chapitre II, titre XVI de la NGAP, dont le pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité, nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuse et une détersion avec défibrination (AMI 4) et l’injection sous-cutanée d’insuline (AMI 1) peuvent, par dérogation à l’article 11B, se cumuler. Si, en plus, vous adaptez la dose d’insuline en fonction des indications de la prescription médicale et du résultat du contrôle extemporané (dextro), vous ajoutez un AMI 1. Et vous pouvez ajouter une MCI parce qu’il s’agit d’un pansement lourd et complexe réalisé au domicile du patient.

DÉFINITION

Plusieurs types d’actes

Les pansements lourds nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses concernent plusieurs types d’actes (titre XVI, chapitre I, article 3) :

→ pansement de brûlure étendue ou de plaie chimique ou thermique étendue, sur une surface supérieure à 5 % de la surface corporelle (pour mesurer cette surface, lire plus loin) ;

→ pansement d’ulcère étendu ou de greffe cutanée, sur une surface supérieure à 60 cm² (lire plus loin) ;

→ pansement d’amputation nécessitant détersion, épluchage et régularisation ;

→ pansement de fistule digestive ;

→ pansement pour pertes de substances traumatique ou néoplasique, avec lésions profondes, sous-aponévrotiques, musculaires, tendineuses ou osseuses ;

→ pansement chirurgical nécessitant un méchage ou une irrigation ;

→ pansement d’escarre profonde et étendue atteignant les muscles ou les tendons ;

→ pansement chirurgical avec matériel d’ostéosynthèse extériorisé.

Évaluation de la surface corporelle

Une méthode simple permet d’évaluer la surface corporelle : la règle des neuf de Wallace, qui donne une évaluation en pourcentage de la surface corporelle totale. Pour les brûlures peu étendues, il est possible de se référer à la paume de la main du patient qui équivaut à environ 1 % de sa surface corporelle totale (la paume de la main présente l’avantage de ne pas se tromper, surtout dans le cas des enfants en bas âge). Cette règle attribue des multiples de 9 % de la surface corporelle totale à différentes parties du corps : 9 % pour la tête et le cou, 9 % pour chaque membre supérieur, 18 % pour chaque membre inférieur, 18 % pour chaque face du tronc, 1 % pour le périnée.

Évaluation de la surface cutanée

Il existe plusieurs méthodes pour définir la surface cutanée de la plaie ou de l’ulcère, indispensable à déterminer puisque la cotation est réalisée à partir de cette surface.

Si la plaie n’atteint pas la surface de 60 cm², la cotation est AMI 2. Si elle est supérieure à cette surface, il s’agit d’un AMI 4.

Cependant, lors de l’existence de plusieurs ulcères, et ce, quelle que soit la surface de ceux-ci, la cotation se fait par pansement. De ce fait, le premier est compté à 100 %, le deuxième à 50 % et les suivants ne sont pas comptabilisés. De même, les surfaces ne sont pas cumulables.

→ Pour connaître la surface exacte de la plaie, le calcul suivant peut être effectué, à partir des deux plus grands diamètres perpendiculaires (longueur et largeur) : longueur de la plaie x largeur de la plaie x 0,785 = surface exacte de la plaie en cm².

→ En “dépannage”, pour avoir un aperçu de la surface cutanée nécessitant un pansement, il est possible d’utiliser la carte Vitale.

Sachant qu’elle mesure environ 47 cm², on peut donc imaginer que la surface de 60 cm² est légèrement supérieure.

→ Attention, les calques transparents sont sources d’erreurs.

MAJORATION DE COORDINATION INFIRMIÈRE (MCI)

L’avenant 3 à la convention nationale a notamment créé la MCI d’une valeur de 5 euros par passage afin de valoriser la prise en charge à domicile des soins dispensés par des infirmières libérales à des patients nécessitant des pansements lourds et complexes inscrits au titre XVI ou à des patients en soins palliatifs. Cette cotation tient compte du rôle spécifique de l’infirmière en matière de coordination, de continuité des soins et de gestion des risques liés à l’environnement. La MCI ne peut être facturée qu’une seule fois par intervention et elle ne s’applique que pour les soins réalisés au domicile du patient.

La cotation associée à la MCI implique le respect des différents libellés de l’article 3 “Pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses”. Il faut alors, en plus de la prescription médicale, respecter les notions de surface, de profondeur.

Il n’est donc pas possible d’appliquer la MCI dans les cas suivants :

→ ablation de plus de 14 fils car cela ne fait pas partie de l’article 3 du titre XVI ;

→ pansement d’escarre sacrée en stade d’épidermisation, parce que la plaie est en phase de cicatrisation ;

→ pansement d’ulcère veineux (5 x 10 cm) parce que la plaie a une surface inférieure à 60 cm².