NGAP

La nouvelle loi de santé a-t-elle modifié la procédure de recouvrement de l’indu par les caisses ?

Aux termes de l’article L133-4 du Code de la Sécurité sociale, l’Assurance maladie est en droit de recouvrer auprès des professionnels le paiement versé au patient dès lors que les règles de tarification ou de facturation n’auraient pas été respectées. Cette action en recouvrement se prescrit au bout de trois ans, sauf en cas de fraude, à compter de la date de paiement de la somme indue. L’Assurance maladie envoie à l’infirmière une notification lui demandant de payer le montant réclamé ou de produire ses observations. La loi de modernisation de notre système de santé du 26 janvier 2016 a inséré dans cet article un nouvel alinéa qui précise que si le professionnel n’a ni payé le montant réclamé ni produit d’observations ou contesté le caractère indu, la caisse peut récupérer le montant en question par retenue sur les versements à venir. Il est donc maintenant indispensable de contester dès la réception de cette notification. Avec cette nouvelle disposition, l’Assurance maladie n’a plus besoin de délivrer une contrainte.

Les Ssiad doivent-ils appliquer la nomenclature ?

Une circulaire(1) du ministère des Affaires sociales et de la Santé a précisé la portée pour les Ssiad des mesures de revalorisation de l’avenant n° 3 de la convention nationale des infirmières, à savoir la majoration d’acte unique (MAU) et la majoration de coordination infirmière (MCI). Cette instruction rappelle que la convention nationale des infirmières n’est pas opposable aux relations entre Ssiad et infirmières libérales. Les tarifs conventionnels ne sont donc pas applicables à la rémunération des professionnels de santé par les Ssiad. La NGAP est en revanche applicable aux relations entre Ssiad et infirmières libérales, qui doivent obligatoirement faire l’objet d’une convention (article D312-4 du Code de l’action sociale et des familles). Les Ssiad peuvent toutefois obtenir une participation complémentaire à leur dotation au vu des justificatifs des Idels qui remplissent par exemple une mission de coordination en l’absence d’infirmier coordonnateur du Ssiad.

La nomenclature peut-elle prévoir la durée d’une séance de perfusion ?

Par une décision du 21 juillet 2014, l’Union nationale des caisses d’Assurance maladie (Uncam) a inscrit dans la NGAP un « forfait pour séance de perfusion courte, d’une durée inférieure ou égale à une heure, sous surveillance continue », d’un « supplément forfaitaire pour surveillance continue d’une perfusion au-delà de la première heure, par heure, avec un maximum de cinq heures » et « un forfait pour séance de perfusion d’une durée supérieure à une heure, avec organisation d’une surveillance » (lire aussi p.41). Plusieurs infirmiers ont demandé l’annulation de cette décision au motif qu’elle imposerait une durée de présence auprès du patient pour un acte et porterait ainsi atteinte au principe de l’indépendance professionnelle des infirmiers protégée par l’article R 4312-9 du Code de la santé publique dès lors que les infirmiers n’auraient plus la maîtrise du temps passé auprès des patients. Le Conseil d’État(2) ne les a pas suivis. Mais il a relevé « qu’il n’est pas prévu que toute séance de perfusion doive nécessairement durer une heure ni même qu’une séance doive durer une heure pour être prise en charge par l’Assurance maladie ». Cette dernière remarque serait-elle une brèche qui permettrait de remettre en cause la demi-heure exigée par la NGAP pour un AIS 3 ?

La caisse peut-elle refuser le paiement des DSI tacitement acceptées ?

Une cour d’appel(3) a répondu par l’affirmative à cette question. Après avoir rappelé que la Démarche de soins infirmiers (DSI) fait office d’entente préalable pour tous les actes relevant de l’Article 11 du chapitre “soins de pratique courante” et que, selon l’article R165-23 du Code de la Sécurité sociale, l’accord de l’Assurance maladie est acquis à défaut de réponse dans le délai de quinze jours qui suit la réception de la demande d’entente préalable, elle précise que « l’entente découlant du silence gardé est toutefois inopérante lorsque les actes dont la prise en charge fait l’objet de la demande ne répondent pas aux conditions de la nomenclature ». Pour la cour, il en est ainsi lorsque la durée de la séance de soins infirmiers est inférieure à la demi-heure prévue par la nomenclature.