Un retour à domicile bien préparé

Initié par l’URPS-Idels d’Aquitaine dans le cadre du Projet régional de santé visant à renforcer le lien hôpital-ville, le dispositif a été élaboré avec le centre hospitalier de Bayonne, puis présenté à l’Agence régionale de santé. Le court séjour gériatrique de l’hôpital a été choisi pour être le service expérimentateur de cette plateforme, portée par le réseau Palliadour. « Les équipes hospitalières n’ont pas le temps de gérer l’organisation de la sortie d’un patient, et parfois les causes mêmes de l’hospitalisation – des aidants épuisés, un domicile pas adapté, etc. – ne sont toujours pas réglées lorsque le patient rentre chez lui. Cette cellule permet donc d’organiser le retour à domicile en amont de la sortie », explique Patrick Experton, précédent président de l’URPS-Idels Aquitaine (désormais région Nouvelle-Aquitaine).

L’interlocuteur entre la ville et l’hôpital

Le dispositif a été testé quelques mois en 2014 en incluant le court séjour gériatrique du centre hospitalier de Saint-Jean-de-Luz, qui rejoindra à terme celui de Bayonne, portant le nombre de lits à une trentaine. Si le démarrage a été long, la cellule fonctionne aujourd’hui en autonomie avec deux infirmières coordinatrices (à mi-temps et à quart-temps) et un assistant social à quart-temps. « En collaboration avec l’équipe du court séjour gériatrique, nous évaluons la faisabilité du retour à domicile. Nous travaillons beaucoup avec le service social de l’hôpital, qui gère les demandes d’aide-ménagère, d’auxiliaire de vie, le portage des repas, etc. Nous nous occupons de l’aspect paramédical : nous mettons en place un suivi par une Idel, un kinésithérapeute, faisons le lien avec la pharmacie, le médecin traitant, ou encore nous organisons l’équipement du domicile », indique Céline Neiva, infirmière coordinatrice. La cellule prend entièrement le relais lorsque le patient est rentré chez lui : il est alors suivi de façon systématique et régulière sur un mois, puis en fonction des besoins.

Sabine Perchicot, Idel depuis huit ans, est intervenue auprès de quatre patients en deux ans pour la cellule. Pour elle, l’expérience est positive : « Le dispositif permet d’assurer la continuité des soins et de maintenir le lien avec l’hôpital. Les patients et les familles se sentent ainsi rassurés. L’équipe de la cellule m’explique le parcours du patient, le devenir envisagé. Avant, il fallait aller à la pêche aux informations et les retours dépendaient des services. » En étant auprès des patients à domicile, les infirmières les aident à devenir autonomes… ou font parfois réaliser en douceur aux proches que la vie en institut est finalement indispensable. « Nous accompagnons les patients et les familles, tant au niveau des soins que du soutien psychologique, et nous pouvons réadapter la prise en charge si nécessaire. Par exemple, cet été, l’état de santé d’un patient de plus de 97 ans s’est dégradé lors des fortes chaleurs. J’ai contacté la cellule, elle-même en lien avec l’hôpital, et nous avons trouvé des solutions pour le maintenir à domicile. Et s’il avait été nécessaire de l’hospitaliser à nouveau, il aurait été attendu [par l’équipe de soins concernée]. Ce lien a permis de désamorcer une situation. Avant, nous n’aurions pas eu d’autres choix que d’appeler les urgences, et cela peut être traumatisant pour une personne âgée. Avec ce dispositif, je retrouve quelque chose que j’avais perdu, une façon de soigner plus humaine, un hôpital plus humaniste », conclut l’Idel.

Seulement 1,4 % de réhospitalisations

La cellule reçoit quatre à six demandes de prise en charge par semaine. Depuis janvier 2016, 150 dossiers ont été traités (sur 170 demandes), et un total de 300 depuis les débuts. En 2015, la durée moyenne des séjours a diminué de quasiment trois jours, et seuls 1,4 % des patients ont dû être réhospitalisés car le maintien à domicile n’était plus possible. En septembre 2016, une convention a été signée par tous les partenaires pour pérenniser le dispositif au sein du court séjour gériatrique, et l’ouvrir aux autres services de l’hôpital qui en font la demande – hors pédiatrie et maternité. La convention est duplicable avec des partenaires publics ou privés.