Ça chauffe pour la santé

La santé a vraiment été la grande oubliée de la Conférence des parties (COP) 21 qui s’est tenue à Paris fin 2015 tout comme de la COP 22 qui vient de se dérouler en novembre à Marrakech au Maroc. Pourtant, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) estime que le changement climatique pourrait entraîner à partir de 2030 près de 250 000 décès supplémentaires par an imputables au paludisme, aux maladies diarrhéiques, au stress thermique et à la dénutrition. Les populations les plus exposées sont les plus vulnérables, à savoir celles qui vivent dans des petits États insulaires, dans des pays en développement qui n’ont pas de bonnes infrastructures de santé. Les enfants, les femmes et les personnes âgées seront aussi les premiers touchés.

Un tableau vraiment sombre, même si la science impose la prudence. « Les effets du changement climatique sur la santé humaine sont avérés, mais nous manquons encore de données car les séries qui mettent en parallèle la santé et les variables du climat sont rares », précise Isabella Annesi-Maesano, docteur et directeur de recherche à l’Inserm, université Pierre-et-Marie-Curie, directeur de l’équipe Epar (Épidémiologie des maladies allergiques et respiratoires). Si un vent d’optimisme soufflait sur la question climatique depuis l’entrée en vigueur le 4 novembre de l’Accord de Paris, onze mois seulement depuis l’adoption du texte quand il a fallu huit ans au protocole de Kyoto, l’élection de Donald Trump aux États-Unis a créé un froid sur les discussions en cours à Marrakech. La dynamique semble tout de même irréversible et beaucoup espèrent que la force des initiatives de la société civile, tout comme l’engagement des entreprises privées et des collectivités territoriales, constitueront un rempart à l’immobilisme sur ce sujet. Petit tour d’horizon des effets en cours et des actions possibles dans le secteur de la santé.

COUP DE CHAUD SUR LA PLANÈTE

Selon Météo France, on constate depuis 1850 une tendance claire au réchauffement, et même son accélération. La température moyenne de la Terre a augmenté de 0,85 °C entre 1880 et 2012. En France, les canicules ont été deux fois plus nombreuses entre 1985 et 2015 qu’entre 1947 et 1979. Et on estime que les épisodes caniculaires pourraient devenir habituels dès la moitié du XXI^e siècle puisque, après 2050, la température serait au moins égale à celle de 2003 environ un été sur deux… N’en déplaise aux “climatosceptiques” (qui mettent en doute l’influence des activités humaines sur le climat, voire, pour les plus durs, le réchauffement climatique lui-même), l’augmentation de la fréquence et de l’intensité des vagues de chaleur est bien à l’ordre du jour. Et ce, avec un impact direct sur la santé. « Le changement climatique aggrave les risques sanitaires déjà présents, souligne Mathilde Pascal, épidémiologiste et chargée du programme Santé et environnement à Santé publique France. Il est important de rappeler que les canicules de 2003 puis de 2006 et 2015 ont causé respectivement 15 000, 2 000 et 3 300 décès supplémentaires en quelques jours en France. Il faut y ajouter le phénomène des îlots de chaleur urbains qui peuvent augmenter la température locale de plusieurs degrés au cœur des zones urbanisées où se concentrent une activité humaine intense et un environnement absorbant la chaleur. L’adaptation à la chaleur est une nécessité. De nombreux efforts sont faits dans ce domaine, notamment avec la mise en place du Plan canicule. » Depuis 2004, ce Plan comporte quatre niveaux d’alerte. Il est activé du 1^er juin au 31 août afin de définir les actions à mettre en œuvre sur les plans local et national pour prévenir et limiter les effets sanitaires. Rappelons que la canicule se définit comme un niveau de très fortes chaleurs le jour et la nuit pendant au moins trois jours consécutifs.

« Les professionnels de santé ont une place et un rôle à jouer dans la prévention et l’adaptation à la chaleur, poursuit Mathilde Pascal. Il y a beaucoup de conseils et de pédagogie sur le sujet et une bonne partie de la population les suit. Mais très peu de personnes se considèrent à risque et les gestes à adopter ne sont pas encore des réflexes. » L’INPES (intégré depuis à l’agence Santé publique France) a d’ailleurs édité en mars 2015 un document sur les fortes chaleurs destiné aux professionnels de santé(1) afin de les accompagner dans cette prévention. « Depuis la canicule de 2003, on sait qu’une personne âgée peut mourir à cause de la chaleur, pointe Jean-François Bouscarain, Idel à Valergues (Hérault) et président de l’URPS (Union régionale des professionnels de santé)-infirmiers d’Occitanie. Mais nous sommes dans un système “en tuyaux d’orgue” [avec des institutions ou acteurs travaillant chacun de façon cloisonnée, NDLR]. Si le patient ne se signale pas en mairie, l’alerte ne sera pas donnée. Nous donnons des conseils de base comme boire, aérer, fermer les volets. Par notre profession, nous avons la confiance des patients, nous sommes au plus près des personnes, et nous sommes à mon sens une source de connaissances en matière d’alerte et de précarité. C’est une véritable plus-value sur un territoire, un vecteur d’information qui devrait être pris en compte, or, actuellement, nous ne sommes pas intégrés dans le processus existant. »

En parallèle, les vagues de chaleur plus fréquentes peuvent être associées à une augmentation de l’exposition au rayonnement ultraviolet (UV). Avec, à la clé, pour les personnes exposées (volontairement ou non), un vieillissement prématuré de la peau et le développement des mélanomes ou des cancers de la peau. Bien que réel, l’impact du changement climatique sur l’incidence de ces maladies est difficile à quantifier, d’autant que les UV ont aussi des effets bénéfiques sur la santé, notamment en permettant la synthèse de la vitamine D.

DES ÉVÉNEMENTS PLUS VIOLENTS

« D’une certaine manière, nous subissons déjà les effets du changement climatique, estime Jean-François Bouscarain. Lors des intempéries, il nous faut adapter notre pratique professionnelle au quotidien. » Selon les experts, le réchauffement climatique favorise la survenue et l’intensité d’événements climatiques et météorologiques extrêmes, comme les inondations, les tempêtes ou même certaines intempéries. Des phénomènes qui entraînent des dégâts matériels mais pas seulement. « Les inondations ont un impact sanitaire direct avec les décès, par noyades ou crises cardiaques, et les blessés, rappelle Mathilde Pascale. Mais il ne faut pas oublier l’impact sur le plus long terme avec les troubles anxieux et le stress post-traumatique. » En février 2010, la tempête Xynthia a provoqué la mort de 47 personnes et en octobre 2015 vingt personnes ont perdu la vie dans les violentes inondations des Alpes-Maritimes. Pour Pierre Souvet, cardiologue à Vitrolles (Bouches-du-Rhône) et président de l’association Santé environnement France, « le stress entraîne trois fois plus de risques de maladies cardiovasculaires, il est donc important d’identifier et de suivre les personnes fragilisées par ces événements et les personnes en situation de précarité ». Au-delà de ces effets, les événements extrêmes ont des conséquences sur les infections. « Une augmentation de la température de la surface de l’eau de l’ordre de 0,4 à 0,5 °C entraîne un développement des formes bactériennes ou virales dans les zones côtières, précise le professeur Jean-François Guégan, directeur de recherches à l’Institut de recherche pour le développement, à Montpellier (Hérault). Les “épisodes cévenols” [baptisés ainsi à l’origine car typiques de la région], à savoir des pluies brèves mais très intenses, déversent de l’eau douce dans un système d’eau saumâtre, créant un nouvel environnement favorable à la pullulation et la prolifération des bactéries. Certaines d’entre elles entrent dans la chaîne alimentaire via les coquillages, comme les huîtres, les palourdes ou les moules, qui seront consommés par les populations en occasionnant des gastro-entérites. » Pris très au sérieux, le phénomène est observé grâce à des stations de l’Institut français de recherche pour l’exploitation de la mer (Ifremer) installées sur tout le littoral. « Le changement climatique s’exprime dans un temps court avec un environnement qui se modifie à une saison donnée mais aussi dans un temps long ; or, sur ce dernier point, nous manquons vraiment de données », poursuit-il.

LE FLÉAU DE LA POLLUTION DE L’AIR

Les vagues de chaleur entraînent des pics de pollution, notamment à l’ozone. Les chercheurs ont démontré que le changement climatique, combiné à la pollution, forme un cocktail explosif pour les maladies respiratoires. Selon l’OMS, en 2012, plus de sept millions de personnes sont décédées prématurément, soit une sur huit au niveau mondial, du fait de l’exposition à la pollution de l’air - 4,3 millions de morts du fait de la pollution de l’air intérieur et 3,7 millions en raison de la pollution atmosphérique. En septembre 2016, à la suite de son dernier rapport, l’Organisation a mis en exergue le fait que 92 % de la population mondiale est exposée à une mauvaise qualité de l’air ambiant. À l’échelle française, l’étude publiée en juin 2016 par Santé publique France(2) révèle que 48 000 décès prématurés sont imputables chaque année aux particules fines dans l’air ambiant. Tous les territoires sont touchés, même les zones rurales. La pollution atmosphérique est vraiment un enjeu sanitaire majeur.

Michel Thibaudon, directeur du Réseau national de surveillance en aérobiologie : « De manière schématique, il y a la pollution “noire” causée par l’industrie. Ce sont essentiellement les polluants gazeux et les particules fines qui sont des aérosols organiques dont le diamètre est inférieur à 2,5 micromètres et les particules ultra fines, plus petites encore, qui sont très rarement mesurées. Et puis il y a la pollution “verte”, celle des pollens. Le changement climatique modifie les aires de répartition des espèces végétales mais ce point est à modérer en fonction de la photopériode(3) de la plante. » Au final, on constate un allongement de la durée de pollinisation pour les aulnes, les bouleaux et les cyprès. « La pollution a aussi un effet sur les pollens eux-mêmes, elle les rend plus perméables et leur permet de libérer des particules allergisantes qui descendent dans les voies aériennes, explique Isabella Annesi-Maesano. Ce phénomène de fragmentation des pollens se produit aussi avant un orage : c’est ce qu’on appelle l’asthme à l’orage. » Si les premières personnes concernées sont celles affectées par les pollinoses, allergies respiratoires causées par les pollens (rhinite et asthme allergiques), l’interaction entre pollen et pollution chimique modifie la réactivité bronchique de l’être humain. Son seuil de tolérance est abaissé et le risque d’allergie augmente. Comme le souligne Isabelle Bossé, allergologue et présidente du Syndicat français des allergologues, « la rhinite au pollen concerne 10 % de la population. Elle est considérée comme banale alors qu’elle peut être très handicapante. Et aujourd’hui, on voit déjà des symptômes plus sévères chez les patients ».

DES MALADIES VECTORIELLES(4) EN PROGRESSION

« Nous assistons clairement à une remontée géographique réelle du moustique mais il ne faut pas oublier qu’il y avait du paludisme à la Grande Motte, près de Montpellier, il y a cinquante ans », souligne Vincent Ronin, médecin au pôle de veille sanitaire de l’Agence régionale de santé (ARS) Auvergne-Rhône-Alpes et spécialiste des arboviroses(5). Ce sont les échanges, les voyages, les transports de marchandises et les déplacements de personnes, notamment avec les Antilles et la Réunion, qui jouent un rôle essentiel. » Ce qui est reconnu, c’est que le contexte thermique est devenu favorable au moustique tigre, qui s’implante toujours plus au Nord. L’Aedes Albopictus, de son nom scientifique, est réputé dangereux car il est capable de transmettre la dengue et le chikungunya. Repéré en métropole en 2004 en région Provence-Alpes-Côte d’Azur (Paca), il est aujourd’hui implanté dans trente départements. Sans négliger le problème, il est important de (re) préciser que la présence du moustique ne signifie pas la maladie (lire l’interview p.25). Il y a le potentiel de transmissibilité et la transmissibilité réelle.

En France, les autorités sanitaires mettent en œuvre une surveillance entomologique renforcée du 1^er mai au 30 novembre dans les zones où le moustique-tigre est présent ou susceptible de s’implanter, une surveillance des cas humains, une sensibilisation des personnes résidant dans les zones où la présence du moustique est avérée, et un dispositif de lutte anti-vectorielle (préfectures et ARS) contre le risque de dissémination de la dengue et du chikungunya dans les départements où les moustiques constituent une menace pour la santé de la population(6). « Il ne faut pas hésiter à faire un signalement et à donner l’alerte, confirme Muriel Andrieu-Semmel, responsable de la mission santé-environnement à l’ARS Paca. Nous sommes en présence d’un vecteur avec lequel nous allons devoir vivre durablement. Nous menons une démarche continue de formation des professionnels de santé via notamment l’URPS, mais aussi de ceux de l’urbanisme sur l’ensemble du territoire. » La vigilance doit se porter sur tous les gîtes larvaires, à savoir n’importe quel récipient qui peut contenir de l’eau : soucoupe, pot, pneu, jardinière, jouet d’enfant, fût, gouttière, objet décoratif de jardin… La tâche est énorme puisqu’elle concerne l’habitat particulier ou collectif, les écoulements des bâtiments, les toits-terrasses, les vides sanitaires, les cimetières, la végétalisation des pas de portes… Pour Muriel Andrieu-Semmel, « on assiste à un véritable champ de maladies émergentes liées à l’environnement et les professionnels de santé doivent être les sentinelles de ces risques environnementaux », aux côtés des urbanistes et des architectes. Une évolution de taille qui implique de prendre en compte la santé dans le cadre d’une analyse globale et transversale et nécessite de considérer le patient dans son environnement. Avec la prévention en tête de pont.