La dermatite atopique

DES RAPPELS SUR LA PEAU

Anatomie

La peau (ou tégument) regroupe plusieurs entités distinctes : en profondeur, l’hypoderme est un tissu conjonctif lâche vascularisé et innervé, associé à un tissu adipeux ; au-dessus de lui, le derme est un tissu conjonctif fibreux, vascularisé et innervé, riche en eau ; enfin, l’épiderme est un épithélium de revêtement avasculaire mais innervé, pavimenteux, stratifié et kératinisé, recouvert par une couche de cellules mortes (la couche cornée ou stratum corneum) et un film hydrolipidique de surface. À tout ceci s’ajoutent des annexes cutanées : les poils (ou follicules pileux), les ongles et les cheveux (ou phanères), les glandes sébacées et sudoripares.

Rôles fondamentaux

→ La peau joue plusieurs rôles primordiaux pour l’organisme : régulation thermique, protection contre les chocs, rôle sensoriel… Elle représente également une barrière majeure : une première ligne de défense non spécifique et efficace contre la plupart des agents nocifs pour l’organisme.

→ Cette fonction barrière est assurée non seulement par l’agencement et la cohésion des cellules épidermiques entre elles, les espaces interstitiels étant remplis par un ciment lipidique, mais également par un pH acide (5,5), des peptides antimicrobiens sécrétés par les kératinocytes et une forte connexion au système immunitaire et aux ganglions sous-jacents. Le microbiote cutané, constitué par une flore microbienne très diversifiée, apparaît de plus en plus comme un élément majeur de la fonction barrière.

LA DERMATITE ATOPIQUE

Définition

Selon la Société française de dermatologie, à l’origine d’une conférence de consensus sur la dermatite atopique de l’enfant en 2005, la dermatite atopique est une dermatose inflammatoire prurigineuse chronique évoluant par poussées et touchant préférentiellement le jeune enfant.

Description de la maladie

Poussées

→ Des plaques d’eczéma apparaissent à certains endroits du corps et du visage, les localisations variant en fonction de l’individu et notamment de son âge (voir schéma p.32).

→ L’aspect des lésions est variable selon la gravité, l’âge, le moment de l’examen. Dans la plupart des cas, elles sont érythémateuses, rugueuses et prurigineuses, avec souvent une sensation de chaleur associée. Elles peuvent également être suintantes, notamment chez le jeune enfant en début de poussée, ou plus épaisses et dites “lichénifiées” chez l’adolescent et l’adulte, lorsque les plaques sont anciennes et apparaissent de façon récurrente toujours aux mêmes endroits.

Rémissions

En dehors des poussées de la maladie, la peau reste sèche et fragile, plus ou moins en fonction des patients. Par exemple, la xérose, ou sécheresse cutanée, n’apparaît pas tout de suite chez le petit enfant, mais plutôt aux alentours de 1 ou 2 ans.

Mécanisme physiopathologique

Une poussée d’eczéma comprend classiquement trois phases successives :

→ la sensibilisation : premier contact asymptomatique avec l’allergène, activation du système immunitaire et production de lymphocytes T spécifiques ;

→ l’expression : il s’agit de la phase inflammatoire ;

→ la résolution, dont les mécanismes sont encore mal connus.

Retentissement psychologique

Il a tendance à être sous-estimé, alors qu’il est bien présent et touche à la fois le patient et sa famille. Les démangeaisons mobilisent de l’énergie, beaucoup et longtemps. Elles entraînent des troubles du sommeil et de l’irritabilité. De nombreux enfants atteints ont du mal à rester attentifs en classe. Le regard des autres est parfois difficile à vivre, d’où une importante baisse de l’estime de soi.

Facteurs responsables de la maladie

La dermatite atopique résulte d’une combinaison de facteurs génétiques et environnementaux. Il n’est pas pertinent de rechercher une seule et unique cause à cette maladie.

Atopie

Les patients atteints de dermatite atopique présentent une prédisposition génétique du système immunitaire à privilégier des réactions d’hypersensibilité vis-à-vis d’antigènes communs dans l’alimentation, l’environnement extérieur ou domestique. Ces allergènes sont appelés “atopènes”.

Anomalies génétiques cutanées

Au niveau cutané, la dermatite atopique est le résultat d’une double anomalie génétique :

→ d’une part, la barrière épidermique est défaillante à plusieurs niveaux, le plus connu étant la perte de fonction d’une protéine appelée “filaggrine”, qui participe à la cohésion et à la fonction barrière de la peau. La peau devient alors une véritable passoire laissant s’échapper trop d’eau et pénétrer trop d’allergènes ;

→ d’autre part, il existe des dysfonctionnements du système immunitaire cutané, qui réagit excessivement face au moindre allergène du quotidien (voir schéma ci-dessous).

Facteurs environnementaux en cause

Les causes possibles sont multiples, elles peuvent être intéressantes à repérer, mais les mesures d’éviction ne doivent pas perturber la vie des familles. Les principaux facteurs favorisant les poussées sont les pollens, les acariens, la poussière de maison, les moisissures, les poils d’animaux, le froid, le vent, la sueur, les frottements, le contact avec des matières ou des substances irritantes, certains aliments, le stress, les infections, les poussées dentaires… Chaque patient réagit différemment, voire ne réagit pas du tout, à chacun des éléments de cette liste non exhaustive.

Épidémiologie

→ La dermatite atopique est une maladie fréquente et essentiellement infantile. Elle touche environ un enfant sur cinq, et constitue le premier motif de consultation en dermo-pédiatrie.

→ Dans les pays industrialisés, la prévalence de la maladie a été multipliée par trois en trente ans. L’hypothèse hygiéniste consiste à expliquer ce phénomène par l’augmentation du niveau de vie et la baisse des infections. Le système immunitaire n’apprend plus à se défendre contre les pathogènes et se met à réagir à tous les éléments qui l’entourent, et notamment les plus anodins.

Évolution de la maladie

Selon l’âge

La dermatite atopique apparait typiquement vers l’âge de 3 mois et disparaît en général avant 5 ans, et au plus tard à la préadolescence. Certains patients peuvent néanmoins souffrir de la maladie tout au long de leur vie, avec par exemple des cas de recrudescence des symptômes à l’âge adulte après des années d’accalmie. Il est impossible de prévoir à l’avance ce qui va se passer pour chaque patient.

Autres manifestations

Un individu atteint de dermatite atopique peut potentiellement développer d’autres aspects de l’atopie au cours de sa vie, et notamment de l’asthme à l’adolescence ou de la rhino-conjonctivite allergique à l’âge adulte. Là encore, cela dépend de chaque patient.

Principales complications

→ Le staphylocoque doré est une bactérie plus fréquemment présente sur la peau atopique et donc plus à même de surinfecter les lésions : ces dernières prennent un aspect d’impétigo (suintement et croûtes jaunâtres) et sont dites “impétiginisées”.

→ Des surinfections virales dues au virus de l’herpès peuvent être potentiellement graves avec apparition de lésions nécrotiques et hémorragiques.

→ Une autre complication à mentionner est l’eczéma de contact (lire ci-après), souvent dû à l’application répétée de topiques.

Comment diagnostiquer ?

Le diagnostic est surtout basé sur l’examen clinique et l’interrogatoire, ce dernier étant essentiel si le patient n’est pas en poussée au moment de la consultation.

Critères de diagnostic

La dermatite atopique est une dermatose prurigineuse associée à au moins trois des critères suivants :

→ antécédents personnels de dermatite des plis de flexion, aux coudes, dans les creux poplités, sur la face antérieure des chevilles, au cou (les joues chez les moins de 10 ans) ;

→ antécédents personnels d’asthme ou de rhinite allergique (ou antécédents de maladie atopique chez un parent au premier degré chez l’enfant de moins de 4 ans) ;

→ antécédents de peau sèche généralisée au cours de la dernière année ;

→ eczéma visible des grands plis (ou eczéma des joues, du front et des convexités des membres chez l’enfant au-dessous de 4 ans) ;

→ début des signes cutanés avant l’âge de 2 ans (critère utilisable chez les plus de 4 ans uniquement).

Compléter le diagnostic

→ Des échelles peuvent compléter le diagnostic et permettent d’évaluer la gravité de l’atteinte et/ou l’impact sur la qualité de vie.

→ Un bilan allergologique n’est indiqué que dans certains cas bien précis, par exemple en cas de résistance au traitement bien conduit ou chez un enfant avec stagnation ou cassure de la courbe staturo-pondérale.

Diagnostics différentiels

→ Il existe un certain nombre de diagnostics différentiels : dermatite séborrhéique, gale chez le bébé ; lymphome cutané chez l’adulte ; psoriasis à tout âge… D’où le recours à des examens complémentaires si besoin. Exemples : examen au dermatoscope à la recherche du sarcopte de la gale, biopsie pour éliminer un diagnostic de lymphome…

→ Ne pas confondre la dermatite atopique avec d’autres types d’eczéma, en général rencontrés chez l’adolescent et l’adulte : c’est le cas par exemple de l’eczéma de contact (la peau réagit localement en présence de l’agent allergisant : nickel, parfum…), de l’eczéma dyshidrosique (atteinte surtout palmo-plantaire avec des vésicules pouvant confluer entre elles, se rompre et former des croûtes) ou du prurit sénile (lire Savoir faire p.42). Mais les différentes formes d’eczéma peuvent se cumuler chez un même patient.

COMMENT TRAITER UNE DERMATITE ATOPIQUE

Stratégie thérapeutique

Il n’existe pas encore de traitement étiologique et définitif de cette maladie. Le traitement de la dermatite atopique est purement symptomatique.

Traitement de base

Il est local et comprend deux volets, un peu comme dans la prise en charge de l’asthme : le traitement des poussées ainsi que le traitement de fond.

En cas d’échec

Des alternatives existent pour traiter les poussées de la maladie, tandis que le traitement de fond reste inchangé, à base d’émollients.

Traitement des surinfections

→ Les surinfections bactériennes sont traitées au moyen d’antiseptiques et d’antibiotiques locaux ou généraux en fonction de la sévérité de l’atteinte. Les dermocorticoïdes ne sont pas forcément arrêtés au cours de cette période, car ils participent à la lutte contre l’inflammation de la peau.

→ Pour les surinfections virales, il faut avoir recours à des antiviraux, par voie injectable dans les cas les plus sévères.

Médecines alternatives

→ Des cures thermales sont parfois proposées aux patients, à Avène, La Roche-Posay, Uriage, Saint-Gervais… Attention, elles doivent durer trois semaines et seuls les soins prodigués sur place sont pris en charge par l’Assurance maladie.

→ De nombreux patients ont recours à des thérapies parallèles sans forcément informer leur médecin : homéopathie, acupuncture, hypnose… Aucune des ces techniques n’a pour le moment été validée dans la dermatite atopique, mais certaines peuvent constituer un traitement d’appoint utile au patient.

→ Même constat du côté du soutien psychologique avec des thérapies individuelles ou familiales et des programmes d’éducation thérapeutique en milieu hospitalier (lire Savoir faire p.38).

LES DERMOCORTICOÏDES

La corticothérapie locale, dont les premières utilisations remontent aux années 1950, est incontournable dans la prise en charge de la dermatite atopique de l’enfant et de l’adulte.

Mode d’action

Le mode d’action des dermocorticoïdes est principalement génomique, avec une modulation de l’expression de certains gènes, ce qui confère au produit des propriétés anti-inflammatoires, immunosuppressives et antiprolifératives sur tous les composants cellulaires de la peau.

Produits disponibles

Il existe différentes molécules et spécialités : la bêtaméthasone dans Betneval et Diprosone ; le désonide dans Tridesonit, Locatop, Locapred ; la fluticasone dans Flixovate ; l’hydrocortisone dans Efficort, Locoïd… Mais attention, tous ces produits ne sont pas interchangeables.

Classement des dermocorticoïdes

Une classification internationalement reconnue, basée sur le test de vasoconstriction cutanée de McKenzie et sur les données d’efficacité des essais cliniques, distingue quatre niveaux d’activité.

→ Classe I : activité faible, pas assez puissante pour traiter la dermatite atopique. Par exemple, Cortapaisyl disponible sans ordonnance.

→ Classe II : activité moyenne, surtout utilisée sur le visage et chez les enfants en bas âge. Principalement Tridesonit et Locapred.

→ Classe III : activité forte, surtout utilisée sur le corps. La classe III regroupe de nombreuses spécialités : Diprosone, Efficort, Flixovate, Nérisone…

→ Classe IV : activité très forte, parfois prescrite dans la dermatite atopique en cas de plaques rebelles lichénifiées. Elle regroupe principalement Diprolène et Dermoval.

Galénique

Les différentes textures disponibles doivent s’utiliser au bon moment et au bon endroit pour que le traitement soit efficace. Une crème s’applique sur des plaques suintantes ou dans les plis. Une pommade, plus grasse, est indiquée sur les plaques épaissies et sèches. Les formes gel, lotion, mousse s’appliquent sur le cuir chevelu et les régions pileuses.

LES ÉMOLLIENTS

Mode d’action

Le terme “émollient” vient du latin emollire qui signifie “assouplir”, “ramollir”. Ce sont donc des produits qui vont permettre de redonner souplesse et douceur à la peau, en même temps qu’ils restaurent transitoirement sa fonction barrière. L’application d’un émollient permet aussi de lutter contre l’inconfort et les sensations de tiraillements.

Composition

→ Les émollients ont une action bénéfique (assouplissante, hydratante, réparatrice) sur la peau sèche des patients atopiques.

→ L’ingrédient majoritaire est toujours de l’eau, thermale ou non. Des agents humectants, la glycérine par exemple, vont capter et retenir l’eau, tandis que les substances occlusives (hydrophiles : acide hyaluronique… ou hydrophobes : vaseline…) forment un film et empêchent l’évaporation de l’eau à partir de la surface cutanée. Enfin, des corps gras, tels des acides gras, agissent comme des correcteurs du ciment lipidique.

→Pour une peau atopique, limiter les parfums ainsi que les autres substances allergisantes : conservateurs, lanoline…

Galénique

Variées, les textures sont plus ou moins grasses, à choisir en fonction des besoins du patient : crème, baume, cérat… (lire aussi Savoir faire p.42).

Remboursement

La prise en charge par l’Assurance maladie est très variable en fonction des produits.

Émollient médicament

Le traditionnel Dexeryl est un médicament composé par une triple association de corps gras : glycérine, paraffine et vaseline, mais seuls ses génériques sont remboursés. Sa rémanence est faible, d’où son indication dans les xéroses légères à modérées.

Préparations magistrales

Le recours à des préparations magistrales, c’est-à-dire des médicaments préparés à la pharmacie selon une prescription médicale destinée à un malade déterminé en raison de l’absence de spécialité pharmaceutique disponible, permet de proposer aux patients des produits très nourrissants et remboursés, mais le caractère “artisanal” du produit impose une utilisation dans le mois qui suit.

Dispositifs médicaux

Atopiclair est un dispositif médical parfois prescrit et partiellement pris en charge, à la fois pour hydrater la peau et lutter contre les premiers signes de l’inflammation. D’autres dispositifs médicaux existent mais sont non remboursés : Bepanthen Sensicalm (Bayer), Dexyane MeD (Ducray)…

De la dermocosmétique

La majorité des émollients sont des produits de dermocosmétique non remboursés. Ils s’inscrivent le plus souvent dans des gammes complètes “spécial peaux atopiques” : Lipikar (La Roche-Posay), Xeracalm (Avène), Xemose (Uriage)…