LE PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS

Qui est concerné ?

Avant le 26 janvier 2016, tous les affiliés à la Sécurité sociale de plus de 16 ans étaient concernés par le parcours de soins. Depuis le 26 janvier 2016 et la réforme de notre système de santé, les parents des enfants de moins de 16 ans doivent désigner un médecin traitant pour leur enfant, qui pourra être soit un pédiatre, soit un médecin généraliste. Cette mesure vise à affirmer le rôle pivot du médecin traitant dans le suivi du parcours de soins des enfants jusqu’à 16 ans, ce qui permettra, par exemple, de renforcer le dépistage précoce de l’obésité ou des troubles de l’apprentissage.

Cette mesure doit être complétée par le renforcement de la formation pédiatrique des médecins généralistes, qui prendra la forme de stages (pédiatrie hospitalière, pédiatrie ambulatoire, protection maternelle et infantile, etc.) pour les internes de médecine générale.

À noter. Certains patients ne sont pas concernés par le parcours de soins : étrangers de passage sur le territoire français, affiliés à une caisse de Sécurité sociale des territoires d’outre-mer, bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (sauf les bénéficiaires en maintien de droit à l’AME complémentaire).

L’intérêt

Au-delà d’une meilleure coordination des soins, l’intérêt est surtout financier, tant pour la Sécurité sociale que pour le patient. Pour l’Assurance maladie, il s’agit d’éviter le nomadisme médical et la multiplication des examens ou des recours systématiques à des spécialistes ; au patient, le respect du parcours de soins permet de bénéficier d’un remboursement optimal de ses frais de santé.

Exemple : un patient consulte son médecin généraliste qui l’adresse à un cardiologue. Le patient est considéré comme étant dans le parcours de soins. Sa consultation chez le cardiologue (en secteur 1) est facturée 25 euros. La Sécurité sociale remboursera au patient 70 % de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), donc 16,50 euros (retenue de la franchise médicale de 1 euro). Si le patient consulte directement le cardiologue, elle ne remboursera que 30 % de la BRSS, soit 6,50 euros (retenue de 1 euro comprise). La somme restant à payer par le patient, le ticket modérateur, peut être prise en charge par sa mutuelle (hors franchise médicale).

Précisions. Les taux de remboursement des mutuelles varient d’un organisme à un autre et le patient n’est pas toujours assuré, hors parcours de soins, d’être remboursé de tous ses frais de santé. D’autre part, l’Assurance maladie ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires, même si le patient se trouve dans le parcours de soins.

L’entrée dans le parcours de soins

Le patient (ou les titulaires de l’autorité parentale pour les enfants de moins de 16 ans) désigne, en complétant un formulaire à renvoyer à leur caisse d’Assurance maladie, un médecin traitant. Ce dernier, en fonction de l’état de santé de son patient, l’oriente vers le médecin spécialiste de son choix, appelé “médecin correspondant”, lequel peut être un praticien libéral ou hospitalier. Lors de la consultation, le patient présente le courrier rédigé par le médecin traitant afin de bénéficier du taux de remboursement applicable au parcours de soins.

Le spécialiste tient informé le médecin traitant de tous les éléments nécessaires à une bonne coordination des soins.

Les exceptions

Le patient peut consulter directement certains spécialistes tout en bénéficiant d’un remboursement optimal, sous réserve cependant qu’il ait désigné un médecin traitant. Il s’agit ainsi de la gynécologie, le patient pouvant consulter un gynécologue ou une sage-femme. Précisons que, depuis le 1^er avril 2016, tous les actes liés à l’IVG (consultations, échographies, analyses…), sont remboursés à 100 %. D’autres spécialités relèvent de l’exception au parcoursde soins comme la chirurgie dentaire, l’ophtalmologie, la stomatologie, la psychiatrie, les examens de laboratoire.