Le zona

Rappel : une origine virale

Le zona est une maladie virale consécutive à la réactivation du virus de la varicelle (Varicella Zoster Virus ou VZV). Celui-ci n’est pas éliminé après guérison de la primo-infection et persiste à l’état latent dans les ganglions sensitifs des nerfs crâniens ou des racines postérieures de la moelle (racines nerveuses rachidiennes). Il faut donc avoir eu la varicelle pour développer cette maladie. Bien que pouvant toucher des adultes jeunes, la réactivation du virus s’observe beaucoup plus fréquemment après 45 ans (60 % des cas). En France, on observe 1,3 à 1,5 cas pour 1 000 et 5 à 10 cas pour 1 000 chez les plus de 60 ans(1). Au cours de la vie, 20 % de la population pourrait avoir un zona. La réactivation du virus peut survenir une à plusieurs fois dans la vie, et ce, d’autant plus qu’il existe un terrain propice favorisant le processus de réactivation virale.

Facteurs de risque

Au-delà de l’âge, certains facteurs favorisent la réactivation du VZV : l’ethnie (les personnes de peau blanche sont plus touchées), les maladies entraînant une fragilité du système immunitaire, certains traitements (corticoïdes au-delà de trois semaines même à doses faibles, immunosuppresseurs), voire, dans une moindre mesure, le stress, le surmenage, une fatigue intense, un traumatisme au niveau du rachis, une épine irritative locale (hernie discale, pleurésie ou sinusite chronique, ponction lombaire par exemple), une exposition non protégée au soleil.

À noter : les personnes atteintes d’un zona sont potentiellement contagieuses pour les personnes n’ayant jamais contracté la varicelle. Elles doivent donc éviter les femmes enceintes et les personnes immunodéprimées.

Localisations

Le zona se forme le long d’un trajet nerveux. La douleur et/ou l’éruption cutanée qui en résultent forment une bande caractéristique unilatérale (“zona” signifie “ceinture” en grec ancien). Si toutes les zones du corps peuvent être touchées, les localisations les plus fréquentes sont thoraciques (56 %), céphaliques (16 %), cervicales (11,5 %), lombaires (12 %), sacrées (4,5 %), ophtalmiques (5 %)(1). Les zonas ophtalmiques et ceux survenant chez les patients immunodéprimés sont les plus graves et relèvent d’une prise en charge hospitalière d’urgence.

Manifestations cliniques

Dans la majorité des cas, la douleur constitue le symptôme inaugural du zona. Plus ou moins violente (à type de picotements, de sensation de chaleur, de brûlure, voire de décharges électriques très violentes et brutales), elle peut être suivie dans les 24 à 48 heures d’une éruption cutanée d’autant plus forte que le sujet est âgé. Faite de petites vésicules localisées en bouquet le long du trajet nerveux, l’éruption évolue sur une huitaine de jours. En l’espace de deux à trois semaines, les vésicules sèchent, forment des croûtes plus ou moins prurigineuses et chutent, laissant des cicatrices dyschromiques qui prennent la forme d’une zone très blanche dépourvue de mélanine ou, au contraire, d’une zone plus foncée. En général, le zona évolue sans complication (lire l’encadré) en trois phases (augmentation, plateau, régression) d’une semaine chacune.

Traitement

Le traitement comprend :

→ des soins locaux pour éviter la surinfection des lésions à l’aide d’antiseptiques locaux tels que la Chlorhexidine solution ou l’Héxomédine solution (effets désinfectant et asséchant). Toutefois, ces produits n’ont jamais prouvé leur bénéfice réel comparé à un nettoyage à l’eau et au savon, qui convient également. Les crèmes antiseptiques et autres pommade, gel, ou talc ne présentent aucun intérêt dans le traitement des bouquets vésiculeux et doivent être déconseillés ;

→ des traitements antalgiques : ces traitements reposent sur une stratégie par palier (paracétamol, codéine, morphine) mise en place au cas par cas. En cas de douleurs neuropathiques résistantes, des traitements spécifiques peuvent être mis en place sous contrôle médical ;

→ des traitements antiviraux spécifiques : à l’exception majeure des personnes immunodéprimées et du zona ophtalmique qui doivent impérativement être traités en urgence(2), de préférence par voie intraveineuse, le traitement antiviral n’est pas indispensable car, en phase aiguë, les douleurs sont facilement contrôlées par des antalgiques. Il est néanmoins souvent prescrit par prudence ou pour rassurer les patients. L’antiviral per os de référence est le valaciclovir (Zélitrex) à raison de 3 g par jour toutes les huit heures pendant sept jours, sachant que le traitement n’a d’intérêt que s’il est débuté dans les 48 à 72 heures qui suivent l’apparition des premières vésicules. Par voie intraveineuse, le traitement repose sur l’aciclovir (Zovirax) à raison de 10 mg par kilogramme toutes les huit heures pendant cinq à sept jours.

À noter : ce traitement n’a l’autorisation de mise sur le marché (AMM) que pour la prévention des douleurs chez les patients de plus de 50 ans. Il n’est pas vraiment démontré qu’il diminue le risque de douleurs post-zostériennes (lire l’encadré).

Prévention vaccinale

Le Zostavax (vaccin vivant atténué) bénéficiait depuis 2006 d’une AMM en « prévention primaire du zona et des douleurs post-zostériennes chez les sujets de plus de 60 ans ». Depuis, son efficacité a été évaluée dans le cadre d’une étude multicentrique, randomisée en double aveugle sur 38 000 sujets de plus de 60 ans. Au vu des résultats de cette étude, des données épidémiologiques du zona et des douleurs post-zostériennes, des données d’efficacité et de tolérance du vaccin et de son rapport coût-efficacité, le Conseil supérieur d’hygiène publique de France n’a pas recommandé la vaccination large par le vaccin contre le zona. Le 25 octobre 2013, le Haut Conseil de la santé publique s’est prononcé favorablement, sauf contre-indications (dans le cas des personnes immunodéprimées), à la vaccination des patients âgés de 65 à 74 ans révolus avec un schéma vaccinal à une dose(3).

À noter : ce vaccin doit être utilisé en prévention chez les personnes dont on sait qu’elles vont être immunodéprimées (avant une transplantation ou une greffe de moelle, par exemple).

Avec l’aimable participation du D^r Fabien Guibal, dermatologue, hôpital Saint-Louis (AP-HP)