Soulager et accompagner le patient

Mme S., 27 ans, est hospitalisée en raison d’une poussée d’eczéma sévère et généralisée (ou érythrodermie). À sa sortie, elle vous contacte pour la réalisation de soins locaux quotidiens par Wet Wrapping : Locapred sur le visage (un demi-tube par jour) et Locatop sur l’ensemble du corps (un tube par jour), pendant quinze jours. Elle vous dit que sa peau lui fait mal.

Vous rassurez la patiente en lui expliquant que les soins que vous allez lui prodiguer vontla soulager de la même manière qu’à l’hôpital, en agissant sur l’inflammation de sa peau.

Les crèmes prescrites pénètreront mieux en étant recouvertes de bandages, même si le résultat impressionne toujours un peu. Au fil des visites, il vous sera également possible de faire le point avec la patiente sur l’histoire de sa maladie et sur ce qui pourrait être changé au quotidien pour éviter une nouvelle hospitalisation. Enfin, Mme S. a été conviée à participer à des ateliers d’éducation thérapeutique à l’hôpital (lire p. 38) : vous l’encouragez à y aller, afin d’échanger avec les professionnels de santé et de rencontrer d’autres patients qui vivent la même chose qu’elle.

LE RECOURS AU WET WRAPPING

Description

Dans le cas d’un épisode aigu et généralisé d’eczéma, les traitements locaux à base de dermocorticoïdes et d’émollients sont parfois insuffisants, même si les quantités appliquées sont impressionnantes. L’une des solutions proposées en milieu hospitalier est le Wet Wrapping, parfois appelé Wet Dressing ou Wet Wrap Dressing, littéralement “habillage”, “enveloppement” ou même “emballage humide”. C’est un concept principalement anglo-saxon, méconnu des patients et des professionnels de santé libéraux français.

Modalités

Le Wet Wrapping consiste à recouvrir la peau de crème avec des dermocorticoïdes purs ou mélangés à des émollients, puis de bandages humides et enfin de bandages secs ou d’un pyjama en coton. Ainsi, le traitement médicamenteux de base ne change pas, par contre ses modalités d’application sont modifiées pour plus d’efficacité. Au CHU de Nantes (Loire-Atlantique), où la patiente, présentée au début de cet item, a été hospitalisée, cette technique est pratiquée au sein du service de dermatologie et présentée dans une vidéo (à découvrir via le lien raccourci bit.ly/2fniffo).

En ville aussi

Les soins doivent parfois être poursuivis au domicile comme c’est le cas ici. « Nous leur montrons comment réaliser le soin, explique Virginie Verdu, IDE au Centre hospitalier Lyon-Sud (Rhône), mais certains patients, notamment les plus âgés, ou certains parents, ne se sentent pas de le faire seuls. Nous pouvons alors faire appel à une Idel. » Un médecin du service fait une prescription de soins infirmiers en ce sens.

Matériel nécessaire

L’ensemble de ce matériel peut être prescrit par l’Idel*.

→ Du jersey ou bandage tubulaire de maintien : celui-ci sera humidifié à l’eau chaude dans une bassine ou directement sous le robinet, avant d’être correctement essoré et enfilé sur la couche de crème.

→ Des compresses non tissées : sur certaines zones comme le tronc, les compresses humidifiées sont plus adaptées que la forme tubulaire.

→ Des bandes extensibles ou bandes de crêpe : pour recouvrir la couche humide.

→ Du sparadrap : pour maintenir les bandes sèches. Le bandage tubulaire, sec cette fois-ci, peut aussi être utilisé.

Variantes du Wet Wrapping

L’exemple présenté en ouverture de cet item de la patiente hospitalisée permet de présenter la technique du Wet Wrapping dans sa forme la plus poussée. Mais d’autres hôpitaux ont décidé d’adapter cette technique au sein de leur service de dermatologie. L’étape d’humidification est supprimée, sans doute pour des raisons de confort car, avec l’emballage humide, le patient peut se sentir gêné d’être “mouillé” et il peut avoir froid.

À l’hôpital de la Timone à Marseille (Bouches-du-Rhône)

Les dermocorticoïdes sont appliqués purs, « avec un léger massage mais sans vouloir tout faire pénétrer », indique Isabelle Dalmazzone et Armelle Sirvent, IDE du service. Ensuite, des compresses non tissées et non mouillées sont déposées sur la couche de dermocorticoïde, puis des bandes et/ou un jersey tubulaire maintiennent le tout en place.

Au Centre hospitalier Lyon-Sud (Rhône)

Les dermocorticoïdes sont mélangés à un cérat avant d’être appliqués sur la peau, mais la technique reste la même qu’à Marseille. Le patient apprend à se fabriquer différents vêtements avec le jersey tubulaire : « Un t-shirt pour recouvrir le torse, un boléro pour recouvrir les bras, cela devient une vraie leçon de couture ! », plaisante l’IDE Virginie Verdu.

Bénéfices pour le patient

Cette technique peut sembler contraignante et même impressionnante car le patient est quasiment “momifié”, mais les avantages sont nombreux.

Meilleure pénétration des actifs

L’occlusion et l’augmentation de la température locale favorisent la pénétration des principes actifs et aident à mieux hydrater la peau. L’emballage permet aussi de prévenir les lésions dues au grattage.

Soulager sans nuire

Les cas les plus sévères sont soulagés efficacement et rapidement. C’est un traitement mis en place la nuit et qui ne limite pas le patient dans ses activités quotidiennes. Les dermocorticoïdes sont en général déconseillés, voire contre-indiqués sous occlusion mais, sur une courte période, l’occlusion en augmente l’efficacité sans majorer les effets indésirables.

Pour les mains aussi

Ce soin peut être adapté à l’eczéma chronique des mains. La crème reste en place et pénètre tout au long de la nuit grâce à des gants en coton et/ou des gants en vinyle. Le soin peut concerner des zones plus réduites en présence de plaques rebelles et épaisses : poignet, cheville, coude…

LA MAÎTRISE DE L’ENVIRONNEMENT

Température

Ne pas surchauffer les pièces et veiller à ce que l’air ne soit pas trop sec pour ne pas assécher la peau ou les muqueuses.

Ménage

→ Aérer et passer l’aspirateur régulièrement pour faire la chasse aux allergènes domestiques : acariens, poils d’animaux, tabac…

→ Éviter autant que possible les “nids à poussières” tels que tapis, moquettes, peluches, ou bien prévoir de les dépoussiérer régulièrement (aspirateurs, lavage en machine).

→ Remplacer les couettes et oreillers en plumes par de la literie en matières synthétiques.

Animaux

Ils ne sont pas interdits, sauf en cas d’allergie avérée.

En particulier, il ne faut pas priver un enfant de son animal, surtout s’il le connaît depuis sa naissance.

Vêtements

Matières

Préférer les matières naturelles comme le coton ou le lin. Éviter la laine, qui est trop irritante et, au besoin, porter un t-shirt en coton dessous, et les matières synthétiques qui favorisent la transpiration. Ne pas trop se couvrir et ne pas porter de tenues trop serrées, toujours pour éviter de trop transpirer. Couper les étiquettes des vêtements et sous-vêtements.

Entretien

Le lavage en machine avec ajout d’une lessive et même d’un assouplissant est possible mais s’accompagne d’un rinçage soigneux. Éviter les références trop parfumées et utiliser la juste quantité de produit.

Activités

Baignades

Elles sont autorisées du moment que le patient ne présente pas de plaques suintantes et/ou surinfectées, sinon l’eau risque de “piquer” la peau à cet endroit. Prévoir éventuellement une crème barrière isolante, à appliquer avant la crème solaire. Après le bain, bien rincer la peau, la sécher délicatement et l’hydrater. Conseil pratique : repérer au préalable les plages qui bénéficient de douches.

En plein air

En cas d’allergies à divers pollens, éviter les activités en plein air et prévoir de laver cheveux et vêtements de retour à la maison. Ne pas faire sécher les vêtements en plein air en période de vent.

À l’école

L’enfant peut participer à toutes les activités prévues par son école mais les parents doivent dès le départ prévenir les professeurs et les autres parents. Ces derniers manquent parfois d’informations sur le sujet ou peuvent avoir des idées reçues : maladie contagieuse ou due à un manque de soins…

Sport

Aucun sport n’est contre-indiqué mais prévoir de quoi se rincer, se sécher et se changer après la séance. Pour éviter les frottements et la transpiration excessive, porter des vêtements adaptés et augmenter progressivement l’intensité de l’effort.

Vaccinations

Elles peuvent être réalisées de la même façon chez le patient atopique et chez le sujet normal, sauf en période de poussées durant lesquelles le vaccin sera décalé le temps de résoudre l’épisode inflammatoire.

L’ÉDUCATION THÉRAPEUTIQUE DU PATIENT

De quoi s’agit-il ?

L’éducation thérapeutique du patient (ETP) pour la dermatite atopique existe depuis plusieurs années dans les grands centres hospitaliers. Aux côtés de l’équipe pédagogique (médecin, psychologue, diététicien… et de nombreux IDE, lire plus loin), les patients et les familles apprennent à mieux vivre avec la maladie et à mieux gérer les traitements et la vie quotidienne. Les ateliers collectifs sont basés sur l’interactivité, l’échange et le jeu lorsque les patients sont des enfants, mais des séances individuelles sont également possibles. Dans tous les cas, ce n’est pas un cours, ni une psychothérapie. En fonction de ses besoins, le patient apprend comment se manifeste la maladie, quels sont les facteurs responsables, comment agissent les traitements, comment appliquer les crèmes ou trouver des alternatives au grattage. Ce service d’ETP (financé à hauteur de 250 euros par an) est intégralement pris en charge pour les patients.

Témoignages d’IDE en milieu hospitalier

→ Armelle Sirvent et Isabelle Dalmazzone, hôpital de la Timone, Marseille : « Nos ateliers sont centrés sur la personne et sur ce qu’elle vit. Les thématiques sont souvent récurrentes d’un patient à l’autre : hygiène, hydratation, alternatives au grattage, peur de la cortisone… »

→ Nathalie Bauduin, Centre hospitalier d’Arles (Bouches-du-Rhône) : « Les moments dédiés à l’ETP sont des temps forts où l’on instaure un climat de confiance, ce sont des moments propices à l’écoute et à l’empathie, c’est finalement tout ce que demandent les patients. »

→ Virginie Verdu, hôpital Lyon-Sud, Lyon (Rhône) : « Les patients en ont assez des discours divergents à propos de la maladie et des traitements, ils veulent des informations claires et validées. À l’issue du programme, ils se sentent moins seuls et mieux armés pour faire face à la maladie. »

Et en milieu libéral ?

D’après les différentes IDE interrogées à l’hôpital, « les aspects éducatifs et relationnels sont essentiels dans la profession infirmière, qu’elle s’exerce en milieu hospitalier ou libéral. Même si le format des ateliers est pour le moment propre à l’hôpital, les Idels connaissent beaucoup mieux les patients que nous et font déjà de “l’éducation thérapeutique” sans le savoir [même si l’ETP s’inscrit en théorie dans un cadre précis, NDLR]. L’important, c’est la répétition des mêmes messages et leur homogénéité tout au long du parcours de soins du patient. »