La prescription infirmière

CONTEXTE

Une réponse aux nouveaux besoins

Le vieillissement de la population, les progrès de la médecine et un changement des attentes concernant l’accès aux soins induisent un développement de la prise en charge globale des patients et un meilleur suivi des maladies chroniques. La prescription infirmière vise notamment à dégager du temps médical chez les médecins pour répondre aux besoins et aux attentes accrus de la population, et ce, alors que la répartition des professionnels de soins est de plus en plus inégale selon les territoires. La prescription infirmière marque une évolution de la reconnaissance de leurs compétences et de leurs relations avec les autres professionnels de santé.

Une collaboration reconnue

« La prescription infirmière était attendue comme une marque de reconnaissance de leur compétence. Sa mise en place a plus ancré l’infirmière dans un rôle de collaboratrice du médecin qui existait déjà dans le rôle prescrit et le rôle autonome énoncés dans la loi depuis 1978(2). L’infirmière n’est plus une simple exécutante », relève Marie-Françoise Gomez, infirmière clinicienne exerçant en libéral à Saint-Étienne (Loire), membre du Conseil départemental de l’Ordre infirmier (CDOI) Loire. Un ancrage nécessaire car les textes qui régissent le partage des rôles entre les médecins et les paramédicaux ne prennent pas en compte « les éléments constitutifs de la collaboration entre médecins et paramédicaux qui fonctionne souvent en pratique », comme l’indiquait un rapport de 1998(3). Ajoutant que « ces imperfections sont particulièrement gênantes dans l’exercice libéral en ville ». En cela, la loi de 2006 a substitué une reconnaissance légale de la compétence des infirmières à une pratique dans laquelle l’infirmière laissait une liste de matériels nécessaires aux soins, reprise scrupuleusement par le médecin prescripteur. Même si cette manière de procéder est toujours possible et encore utilisée par certaines Idels.

PRESCRIPTION SOUS CONDITION

Alors que la loi stipule que « le médecin est libre de ses prescriptions qui seront celles qu’il estime les plus appropriées en la circonstance » (article R 4127-8 du Code de la santé publique, CSP), la prescription infirmière est soumise à des conditions qui en font un droit d’exception réservé à certaines circonstances.

Pendant une prescription médicale

« Le médecin généraliste reste la porte d’entrée et le pivot des soins de premier recours, souligne Marie-Françoise Gomez. La prescription infirmière ne peut être réalisée que pendant la durée d’une prise en charge couverte par une prescription médicale. » Cette condition est rappelée par les textes :

→ l’article L4311-1 du CSP définit la profession d’infirmière comme le fait d’« effectuer des soins infirmiers sur prescription ou conseil médical, ou en application du rôle propre qui lui est dévolu. Et de participer à différentes actions, notamment en matière de prévention, d’éducation de la santé et de formation ou d’encadrement » ;

→ la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) précise que « seuls peuvent être pris en charge ou remboursés par les caisses d’Assurance maladie […] les actes effectués personnellement par un auxiliaire médical, sous réserve qu’ils aient fait l’objet d’une prescription médicale écrite qualitative et quantitative… »(4). Le texte ne distingue pas les actes du rôle propre ou du rôle prescrit.

Une liste limitée de produits

Trois catégories de produits sont autorisées à la prescription infirmière.

Dispositifs médicaux

L’arrêté du 20 mars 2012 fixe la liste des dispositifs médicaux que les infirmières sont autorisées à prescrire. Deux modes de prescriptions sont distingués.

→ Sauf indication contraire du médecin : les dispositifs médicaux dont la prescription est possible sauf en cas d’indication contraire du médecin.

→ Sous réserve d’information au médecin : les dispositifs médicaux dont la prescription est possible sauf en cas d’indication contraire du médecin et sous réserve d’une information du médecin traitant par l’infirmière prescriptrice. « C’est une information et pas une demande de validation », précise Marie-Françoise Gomez (lire son point de vue p.36).

La prescription des différents dispositifs médicaux est présentée en détail dans notre hors-série annuel, le Mémento de la prescription infirmière(5). Elle ne sera donc pas développée ici.

Médicaments contraceptifs oraux

Depuis le 23 juillet 2009, les infirmières sont autorisées à renouveler les prescriptions de contraceptifs oraux datant de moins d’un an pour une durée maximale de six mois, non renouvelable (lire la partie Savoir faire p.41).

Substituts nicotiniques

Depuis le 28 janvier 2016, les infirmières peuvent prescrire des traitements de substituts nicotiniques, et donnent ainsi accès à leurs patients au forfait d’aide au sevrage tabagique. Depuis le 1^er novembre 2016, les traitements par substituts nicotiniques (patch, gomme, pastille, inhaleur…) sont remboursés à hauteur de 150 euros par année civile et par bénéficiaire (lire la partie Savoir faire p.48).

Cas particulier de la vaccination antigrippale

La possibilité d’administrer un vaccin antigrippal sans prescription médicale, souvent classée dans le champ de la prescription infirmière, n’est pas un véritable acte de prescription. L’arrêté du 19 juin 2011 fixe la liste des personnes pouvant bénéficier de l’injection du vaccin antigrippal effectuée par l’infirmière sans prescription médicale :

→ les personnes âgées de 65 ans et plus ;

→ les personnes adultes de plus de 18 ans atteintes d’une des nombreuses pathologies inscrites dans l’arrêté(6) ;

→ à l’exception des femmes qui sont enceintes.

Le patient doit remettre à l’infirmière l’imprimé nominatif “vous avez déjà été vacciné (e) contre la grippe” qu’il a reçu par courrier.

COMPÉTENCES REQUISES

Pas de formation spécifique

Le 5 septembre 2007, un avis de la Haute Autorité de santé(7) préconisait que :

→ la prescription des pansements secondaires et des moyens de fixation ou de maintien soit autorisée à toute infirmière, dans le cadre de la liste des dispositifs médicaux qui est prévue par l’arrêté du 13 avril 2007 ;

→ la prescription des pansements primaires soit réservée au médecin ou à un infirmier titulaire d’un diplôme inter-universitaire (DIU) plaies et cicatrisation. Cette condition n’a pas été retenue et, aujourd’hui, aucune formation complémentaire à la formation initiale n’est exigée pour pouvoir prescrire.

Des formations thématiques

« Quand la prescription infirmière a été autorisée en 2007, les infirmières n’étaient pas préparées aux soins de plaie par la formation initiale. Alors que la plaie fait partie du rôle autonome thérapeutique de l’infirmière. Les formations plaies et cicatrisation inscrites dans le droit à la formation ont pu faire évoluer les choses », remarque Marie-Françoise Gomez, également formatrice en plaies et cicatrisation. D’autant que les formations thématiques intègrent de plus en plus la prescription infirmière dans leur enseignement (lire le point de vue de Laurence Brunelle p.37).

RESPONSABILITÉS ENGAGÉES

Une obligation de moyens

« La prescription engage la responsabilité de l’infirmière au même titre qu’un autre acte », souligne Marie-Françoise Gomez. La prescription rentre dans le cadre de l’article R4312-14 du CSP qui stipule que l’infirmière est personnellement responsable des actes professionnels qu’elle est habilitée à effectuer. « En rappelant qu’il ne s’agit que d’une obligation de moyens », précise l’infirmière, au même titre que les médecins qui ne sont responsables des conséquences dommageables d’actes de prévention, de diagnostic ou de soin « qu’en cas de faute » (article L1142-1 du CSP).

L’obligation de moyens qui s’applique à tous les professionnels de santé et à tous les actes médicaux est entendue comme une obligation de prodiguer des soins conformes aux connaissances du moment. Et non comme une obligation de résultat, c’est-à-dire de guérison. Elle est fondée sur un principe que le médecin a l’obligation de donner au malade des soins « consciencieux, attentifs, et réserve faite de circonstances exceptionnelles, conformes aux données acquises de la science »(8). En lien avec la nécessité de se former à cet acte telle qu’énoncée dans l’article R4312-10 : « Pour garantir la qualité des soins qu’il dispense et la sécurité du patient, l’infirmier ou l’infirmière a le devoir d’actualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles. » Comme pour un autre acte, la responsabilité de l’infirmière pourra être engagée uniquement pour une faute personnelle qui aura causé un dommage dont le lien de causalité avec la faute est démontré.

Des règles déontologiques

Le code de déontologie des infirmiers rappelle les textes en matière de « responsabilité dans le cadre du rôle propre et de ses prescriptions »(9).

Article R4312-33 du CSP

→ L’infirmier est libre du choix de ses actes professionnels et de ses prescriptions qu’il estime les plus appropriés.

→ Il doit […] limiter ses actes professionnels et ses prescriptions à ce qui est nécessaire à la qualité et à la sécurité des soins.

→ Il tient compte des avantages, des inconvénients et des conséquences des différents soins possibles.

Article R4312-34 du CSP

→ L’infirmier répond, dans la mesure de ses connaissances, à toute demande d’information préalable sur les conditions de remboursement des produits et dispositifs prescrits.

VALIDITÉ DE LA PRESCRIPTION

La prescription doit contenir certaines mentions obligatoires.

Les mentions concernant le patient

Nom, âge, sexe. Facultatif, le poids du patient peut être utile pour les médicaments.

Concernant le prescripteur

Nom, adresse et qualité (infirmier et numéro Adeli), date de prescription, signature du prescripteur. Facultatif, le numéro de téléphone portable du prescripteur peut être très utile pour le pharmacien ou tout autre prestataire qui a besoin de précisions.

Concernant les dispositifs médicaux

→ Nom, posologie et mode d’emploi. Par exemple : pansement Biatain Silicone Lite ou “pansement hydrocellulaire à absorption importante”, format 10 x 10 cm, 2 boîtes de 10.

→ Quantité prescrite ou durée de traitement. Lorsque la prescription concerne des dispositifs médicaux prévus pour une semaine mais que les soins risquent de durer davantage, l’infirmier peut noter “AR” (ou “À renouveler” en toutes lettres) sur la prescription. Les produits sont alors délivrés une deuxième fois au patient sans rédiger de nouvelle prescription.

→ Fournir un double de l’ordonnance. L’ordonnance est rédigée en deux exemplaires : l’original, sur lequel il peut être inscrit “AR”, reste la propriété du patient. Le double permet de facturer ; il est envoyé à la caisse d’Assurance maladie, soit par le patient qui règle ses produits, soit par le prestataire qui pratique le tiers payant.

Concernant le remboursement

→ La prescription ne doit pas excéder douze mois, renouvellement (s) compris.

→ Le nom et la quantité du produit, la durée totale de prescription ou le nombre de renouvellements doivent être indiqués.

→ La prescription doit être conforme aux conditions prévues à la liste des produits et prestations (LPP) pour certains dispositifs médicaux(10). Dont le respect des indications prévues et d’éventuelles restrictions : prise en charge subordonnée à une pathologie, à un type de traitement ou limitée à un certain nombre d’unités.

→ La validité de la prescription expire à l’issue de la délivrance des produits pour la durée totale de la prescription. Si le patient “saute” un mois sur une prescription à renouveler, il peut bénéficier de ce renouvellement dans la limite de douze mois.

→ La mention “en rapport avec l’ALD” est indiquée le cas échéant, pour l’exonération du ticket modérateur.

ÉLARGISSEMENT DU DROIT DE PRESCRIPTION

Plusieurs dispositifs permettent d’étendre le champ de la prescription infirmière.

Les protocoles de coopération

Ils ont été introduits dans le CSP par l’article 51 de la loi HPST de 2009. « Les professionnels de santé peuvent s’engager […] dans une démarche de coopération ayant pour objet d’opérer entre eux des transferts d’activités ou d’actes de soins » (article L4011-1). Ces protocoles encore peu nombreux sont une reconnaissance des compétences déjà déployées par les infirmières dans l’exercice de leur profession. La question de la formation des professionnels fait débat.

Début 2010, l’ensemble des ordres des professions de santé désapprouve ces dispositions qui prévoient que des professionnels, qui n’ont pas les titres nécessaires, puissent pratiquer des actes ou des activités qui ne relèveraient pas de leur domaine de compétence légal sans aucune garantie sur leurs qualifications et leurs compétences.

Les pratiques avancées

Inscrites dans la loi de modernisation de notre système de santé de janvier 2016, les pratiques avancées sont centrées sur la pratique clinique. Elles sont dites “avancées” parce qu’elles se distinguent de la pratique habituelle et permettent d’accéder à de nouvelles missions. Les infirmières peuvent exercer en pratique avancée au sein d’une équipe de soins primaires coordonnée par le médecin traitant (article L4301 du CSP). Parmi les domaines d’intervention en pratique avancée, encore à ses balbutiements, la possibilité de prescrire des produits de santé non soumis à prescription médicale obligatoire, des prescriptions d’examens complémentaires et des renouvellements ou adaptations de prescriptions médicales.

Ici, la question de la formation ne se pose pas. Les infirmières doivent justifier d’une durée d’exercice minimale de leur profession et d’un diplôme de formation en pratique avancée délivré par une université habilitée à cette fin. Il existe ainsi des masters “sciences cliniques infirmières” qui préparent à des spécialités : infirmière de pratiques avancées en cancérologie, gérontologie, parcours complexes de soins…

Le cas particulier des infirmières scolaires

Un protocole national(11) régit les modalités d’organisation des soins et des urgences dans les établissements scolaires. Et particulièrement l’utilisation des médicaments d’urgence dits “d’usage courant”, en vente libre en pharmacie, ainsi que ceux prescrits dans le cadre des projets d’accueil individualisé (PAI).

Parmi « les médicaments à usage strictement infirmier ou médical » que l’infirmière scolaire tient à la disposition des élèves, sont entre autres préconisés paracétamol, Hextril, Smecta et Spasfon. Ici, pas de véritable prescription rédigée. Les soins dont a bénéficié l’élève, la date et l’heure de l’intervention, les mesures de soins et d’urgence prises, ainsi que les éventuelles décisions d’orientation vers le domicile ou une structure de soins, sont notés dans un registre spécifique. La responsabilité de l’infirmière est couverte à condition de respecter toutes ces consignes.