On les accuse de coûter trop cher. Pourtant, en contribuant au maintien à domicile des patients, les Idels participent directement à la réalisation d’économies. Autour des 100 000 Idels gravitent par ailleurs de nombreux professionnels qui leur vendent prestations ou services. Leur participation à l’économie française s’avère donc incontestable.
En septembre 2015, dans son rapport annuel, la Cour des comptes titrait l’un de ses chapitres “Les dépenses de soins infirmiers et de masso-kinésithérapie en exercice libéral, une progression non maîtrisée, des mesures de régulation à prendre sans délai”. Un comble en ces temps de virage ambulatoire affirmé au sein de la stratégie nationale de santé ? « Ces conclusions de la Cour des comptes m’ont fait sourire car, lorsqu’on rapporte les six milliards d’euros de soins imputés aux 100 000 infirmières libérales, cela revient à un chiffre d’affaires de 60 000 euros par professionnelle, souligne David Hivin, expert-comptable à Paris. Il n’y a donc pas d’abus, surtout avec en moyenne 35 à 40 passages par jour chez les patients. » Les attaques à l’encontre de la profession ne s’arrêtent pas là. Nombre de journaux font leur Une sur des fraudes que des Idels auraient commises, alors que ce sont majoritairement des faits isolés qui jettent l’opprobre sur toute la profession. D’ailleurs, il faut toujours prendre les chiffres mentionnés dans les médias avec des pincettes. « Il y a souvent une grande différence entre le montant réclamé par la Sécurité sociale et celui que devra effectivement payer l’Idel après avoir mis sa situation au clair avec sa caisse », souligne Maître Christelle Chollet, avocate à Melun (Seine-et-Marne), spécialisée en droit des infirmiers.
Moins chères que l’hôpital et l’HAD
Si les accusations sont nombreuses, les Idels sont pourtant génératrices d’économies à bien des égards. « La Cour des comptes relève des points anecdotiques, mais pas le manque à gagner des Idels, regrette Romain Foucault, directeur de RM Ingénierie, éditeur de logiciels. « Nous constatons que les Idels ressentent une telle pression de se faire contrôler par leurs caisses au moindre écart, qu’elles en viennent à sous-coter ou à ne pas facturer certains de leurs actes. Elles devraient pouvoir se faire payer pour ce qu’elles font et recevoir une formation dans ce domaine car il en va de la rentabilité de leur cabinet. »
Autre fait parlant : leur cœur de métier tout simplement. Les Idels permettent un maintien des patients à domicile et donc une diminution des frais d’hospitalisation. C’est le cas aussi avec le suivi et la prise en charge qu’elles assurent dans le cadre du développement de la chirurgie ambulatoire. « Le maintien à domicile est un gain qu’il ne faut pas négliger, même s’il n’est pas évident à estimer en termes financiers », souligne Maître Geneviève Beltran, avocate au barreau des Hauts-de-Seine, spécialiste en droit de la santé et par ailleurs membre de notre comité scientifique. D’ailleurs, en 2012, le cabinet Jalma avait démontré, dans une étude
Parts de marché
Même si la contribution des Idels à l’économie nationale n’a pas fait l’objet d’étude macro-économique, il est certain qu’outre les gains qu’elles permettent de réaliser au système de santé, elles génèrent, « en tant que chefs d’entreprise, une richesse induite qui correspond à trois, quatre fois le revenu qu’elles dégagent », poursuit Sylvain Brochard, directeur d’une association de gestion agréée (Unaga). Leur activité les conduit à faire appel à de nombreux professionnels qui les aident dans leur gestion administrative quotidienne et développent pour elles des services car, malgré leur statut de chef d’entreprise, les Idels ne disposent pas nécessairement des connaissances qui y sont rattachées. « Les professions réglementées sont par exemple obligées d’avoir une assurance civile professionnelle, elles font donc travailler les assureurs », souligne Philippe Gornes, directeur de l’AraPL Grand Sud. Et c’est aussi le cas pour leur véhicule, les mutuelles, la maladie, la prévoyance ou encore la retraite. Les Idels s’équipent également en informatique, en produits de soins, elles louent leur cabinet, suivent des formations au sein d’organismes et travaillent avec des prestataires de services à domicile. Les éditeurs de logiciels aussi développent un important travail avec les Idels. « 100 % de nos 110 employés travaillent pour et grâce aux Idels », indique Caroline Birling, directrice de CBA. Selon elle, quelque 25 000 infirmières libérales ont choisi ce logiciel, soit environ 30 % de part de marché. Elles représentent 95 % du chiffre d’affaires (CA) de CBA. Chez Epsilog, numéro 2 du secteur pour les Idels, les infirmières libérales constituent 50 % des utilisateurs, soit 11 000 personnes. Entre quarante et cinquante personnes chez Epsilog exercent une activité dépendante des Idels. Quant à RM Ingénierie, il est troisième avec 9 500 infirmières, soit 11 % du marché national. « Chez nous, une cinquantaine de personnes sur 210 travaillent pour les infirmières, indique Romain Foucault, directeur général. Les Idels représentent 35 % du CA soit environ 6 millions d’euros. » Au total, il y a 265 éditeurs
Les éditeurs de logiciels mettent généralement tout en œuvre pour s’adapter au mieux aux attentes des professionnelles et obtenir de nouvelles adhésions : laboratoire à idées pour recueillir les suggestions des Idels sur l’évolution des logiciels commercialisés, rencontres dans différentes villes de France, groupes de discussion. « Les Idels ont des besoins concrets comme n’importe quel entrepreneur, souligne Caroline Birling. Notre défi est d’y répondre de manière ergonomique et agréable. » « Notre métier est de simplifier ce côté gestion, administratif, pour qu’elles puissent passer plus de temps avec leurs patients car elles ne sont ni comptables, ni secrétaires médicales », poursuit Thomas Junillon, responsable communication chez Epsilog. « Les éditeurs de logiciel sont à l’écoute de nos besoins, notamment à cause des réseaux sociaux car ils craignent que les commentaires négatifs aient un impact direct sur la vente de leurs produits, rapporte Jean-Pascal Anat, infirmier libéral à Bordeaux (Gironde) et “client-expert” chez CBA. Cela explique en partie l’augmentation des rencontres depuis deux ans environ. » D’autant plus avec l’arrivée annoncée de la carte professionnelle de santé (CPS) pour les remplaçants.
Recherche de conseils
Autre profession à laquelle les Idels ont souvent recours : les experts-comptables. « Dans mon cabinet, deux de mes collaborateurs sur sept travaillent à temps plein sur le portefeuille des Idels, rapporte David Hivin. Un collaborateur peut gérer entre 80 et 100 dossiers infirmiers. Si toutes les infirmières libérales passaient par un expert-comptable [il y en a 20 000 en France] pour gérer leur comptabilité et leur fiscalité, cela ferait beaucoup d’emplois dédiés. » Concernant les services fournis, ils sont relativement standardisés : « Les Idels restent des chefs d’entreprise comme les autres, avec les mêmes problématiques de crainte de l’avenir, la volonté d’avoir assez d’argent pour payer leurs charges tout en ayant un meilleur niveau de vie que lorsqu’elles travaillaient à l’hôpital. »
Les Idels peuvent aussi trouver une écoute et obtenir des conseils auprès des avocats à qui elles semblent de plus en plus nombreuses à faire appel. « Les Idels représentent 50 % de mon CA, souligne Maître Beltran. Une fois qu’elles ont pris “goût” à l’aide que nous pouvons leur apporter, elles nous sollicitent de nouveau. » Et d’ajouter : « Il y a eu une vraie évolution de la profession ces dernières années. Face à la concurrence des HAD et des Ssiad, les Idels n’hésitent plus à porter plainte contre leurs consœurs pour défendre leur territoire et leur patientèle. » Les avocats essaient également d’attirer leur attention afin qu’elles soient plus vigilantes et qu’elles se structurent. « Elles ont tout intérêt à faire appel à nous pour la rédaction de leur contrat d’association, de collaboration ou de remplacement », soutient Maître Chollet.
Les professionnels de santé libéraux sont aussi source d’inspiration pour des entrepreneurs qui se lancent en comptant sur leur adhésion. Le Dr Pierre de Haas, ancien président de la Fédération des maisons et pôles de santé, estime par exemple qu’il est impératif de “dégager” les professionnels de santé libéraux de tout ce qui ne relève pas de leur métier. « Les Idels gèrent beaucoup trop d’administratif, ce qui prend sur leur temps d’activité et n’est donc pas rentable », analyse-t-il. Il a ainsi participé au lancement en janvier 2017 d’une nouvelle société, Espage, dont il est le directeur médical, qui a pour but de décharger les professionnels exerçant en maisons de santé pluriprofessionnelles de toutes les “contraintes” quotidiennes : téléphonie, prise de rendez-vous, comptabilité, réunions, bail, système d’information, factures, congés des secrétaires, entretien du bâtiment. Une activité de conciergerie au sens large en somme. « En échange d’une redevance, nous nous occupons de tout afin que les professionnels puissent exercer leur métier sans contrainte », explique-t-il. Le docteur de Haas a également lancé Facilimed pour la coordination ainsi que le service juridique et la gestion de Sisa (société interprofessionnelle de soins ambulatoires). « Une trentaine de coordinateurs, employés de Facilimed, se répartissent dans 80 maisons de santé pluridisciplinaires. » Ces structures de soin conduisent aussi de nombreuses entreprises privées à proposer leurs services (recherche de terrains, aide à la construction, informatisation, portage, etc.) aux professionnels de santé pour l’élaboration de leur projet.
L’entreprise Hexagone aussi s’inspire et s’adresse directement aux Idels et aux autres professionnels libéraux, en proposant une offre de crowdfunding (qui consiste à lancer en ligne un appel aux dons) afin de les aider à ouvrir leur cabinet. « Pour les professionnels de santé qui veulent s’installer, il est parfois difficile de trouver les ressources financières et un apport pour les banques », explique Emmanuel Da Costa, le président. L’idée est de leur apporter, « via une opération de crowdfunding, l’argent qui va solvabiliser la demande de prêt pour le projet, indique-t-il. Nous avons des investisseurs dans l’immobilier à qui nous avons présenté le projet, et tous sans exception ont trouvé cela très intéressant et sont prêts à participer. » Il s’agit bien d’un prêt et il appartient au professionnel de choisir le rythme du remboursement. « Avec ce produit disponible à partir de juin, notre objectif est de mobiliser les gens par rapport au crowdfunding, c’est-à-dire au financement hors schéma bancaire », fait-il savoir. À noter que la plateforme Wellfundr, dédiée à la santé, indique également la possibilité de financer via son site un projet de financement de cabinet.
InstalIdel, lancée fin 2015, propose quant à elle une offre pour aider les infirmières qui souhaitent acheter ou vendre une patientèle. C’est l’infirmier libéral Abdel Iazza qui est à l’origine de cette offre développée en partenariat avec l’avocate Geneviève Beltran et un conseiller en patrimoine, Julien Clerque. L’infirmier a en effet constaté autour de lui des problèmes liés à la passation de patientèles, notamment en raison de la problématique du zonage qui n’est pas ajusté en temps réel, à laquelle s’ajoute la concurrence des Ssiad et des HAD. « On s’est dit que l’on pouvait intervenir sur trois points, explique Julien Clerque, responsable de la structure. Tout d’abord, l’expertise avec les contrats et l’aspect financier afin de permettre la vente à un juste prix. Puis le conseil juridique avec l’intervention de l’avocat sur les contrats et les clauses. Enfin, un service financier avec un accompagnement auprès des banquiers. » Cela répond toujours à la même problématique des Idels qui ne soient pas toujours, à la base, comme des entrepreneures. Lors de leur formation initiale, elles ne sont pas formées à la gestion d’un cabinet. Sur ce créneau, se positionnent donc un certain nombre de sociétés, pour venir en aide aux Idels. Gagnant-gagnant…
(1) À lire via le lien raccourci bit.ly/2mZu93B
(2) bit.ly/2nCh8jt
Démarchage à gogo et arnaques au gogo
Le marché des Idels attise des convoitises… Le démarchage par téléphone ou courrier fait donc partie du lot quotidien des infirmières libérales, cibles privilégiées. Dans la majorité des cas, il concerne tout ce qui a trait au patrimoine : les assurances prévoyance, l’immobilier et surtout la retraite avec les produits liés aux contrats Madelin. Le hic : certains assureurs ou courtiers cherchent à rajouter des clauses ou des offres dont les Idels n’ont pas forcément besoin. En d’autres termes, des interlocuteurs, malveillants, peuvent les induire en erreur afin de les convaincre d’acheter des produits ou leur faire signer des contrats qui ne vont pas nécessairement être avantageux. Dernier piège en date, une “offre” de diagnostic accessibilité pourtant facultatif (lire notre dernier numéro). L’une des techniques d’approche des potentiels séducteurs, pour ne pas dire arnaqueurs, est de se dire “mandatés par” l’État ou une institution, par exemple la Carpimko. Parmi les arguments servis à l’envi, une soi-disant modification de loi ou une augmentation des impôts. Les aigrefins jouent sur la crainte pour conduire l’infirmière à signer. La règle d’or pour les Idels : se mettre en alerte. Se méfier des contrats qui paraissent avantageux et ne jamais signer au premier rendez-vous. Au moindre doute, mieux vaut en discuter avec un professionnel de confiance, une autre Idel, un expert-comptable, un avocat, un courtier…
Car, pour toutes les arnaques, même si la méthode employée est litigieuse, à partir du moment où l’infirmier s’est engagé, il est difficile de faire marche arrière.
« Nous sommes les chevilles ouvrières de la santé »
« En tant qu’infirmiers libéraux, il est clair que nous faisons vivre beaucoup de personnes : les assureurs, les banques, les organismes de prévention, de retraites complémentaires, les experts-comptables, les éditeurs de logiciels mais aussi tout le secteur du matériel médical, les concessionnaires automobiles. Nous participons également au développement du tissu local avec nos consommations et faisons travailler les pharmacies. Et c’est sans parler de ce que nous apportons aux patients, à savoir la possibilité de rester chez eux plus longtemps en bonne santé, car nombreux sont ceux qui ne veulent pas aller à l’hôpital ou en maison de retraite. Nous défendrons toujours nos patients, car nous sommes considérés comme leurs “avocats”. Les Idels sont très utiles au maintien en bonne santé de la population, malgré tout ce que l’on peut entendre. Nous sommes les chevilles ouvrières de la santé. Certes, de nombreux pays n’ont pas d’Idels, mais, globalement, la population française le vivrait moins bien car elle n’est pas préparée à s’occuper de ses malades, personnes handicapées et personnes âgées. »
« Organiser un système moins hospitalo-centré »
1 Pourquoi la Cour des comptes considère-t-elle que les Idels coûtent cher à notre système de santé ?
Elle ne dit pas que les Idels coûtent trop cher, mais qu’il faut réguler la profession. Elle suggère de mettre en place des actions de contrôle, d’étudier les motifs de prescription de soins infirmiers, de rééquilibrer l’offre de soins sur le plan territorial… Tout cela est plutôt raisonnable. Là où l’on peut discuter, c’est lorsque la Cour suggère de fixer et faire respecter un objectif impératif de maîtrise des dépenses et de revoir la nomenclature car il faudrait d’abord comprendre les motifs de prescription, mesurer les économies induites, étudier les solutions alternatives. Il faut maintenant poser le problème en considérant toutes ces dimensions sur un plan collectif : organisationnelles, médicales, économiques, de qualité de vie, etc.
2 Les Idels doivent-elles réellement fournir des efforts ? Elles travaillent dans un cadre qui leur est en partie imposé, et ce, d’autant qu’elles interviennent essentiellement sur prescription. Comme la plupart des agents économiques, elles cherchent à optimiser leur revenu. Il ne s’agit pas aujourd’hui de demander des efforts à des acteurs qui sont par ailleurs très investis dans leur métier mais de remettre à plat le rôle des uns et des autres dans le système de santé et d’offrir la possibilité à des acteursde mettre en œuvre leur compétence. Il s’agit aussi d’organiser un système de santé efficient, plus proche des patients, moins hospitalo-centré où les infirmières sont des intervenantes essentielles. Il y a sans doute là une réponse non seulement à l’évolution des dépenses mais à bien d’autres problèmes de notre système de santé.
« Les Idels doivent faire attention »
« Je me suis spécialisé dans le conseil aux Idels car le choix s’est présenté à moi il y a quatorze ans. À l’époque, personne ne les soupçonnait de bien gagner leur vie, elles n’étaient donc pas démarchées, ce qui a bien changé depuis… Le bouche-à-oreille a fonctionné très vite car, étant spécialisé, j’apporte des réponses plus larges et plus adaptées à leurs besoins. J’estime qu’un courtier qui travaille avec de trop nombreuses professions aura moins de pertinence dans ses conseils qu’un autre qui s’est spécialisé sur les garanties vitales aux Idels car il connaît leur environnement. Aujourd’hui, je conseille environ 250 Idels. Un courtier est rémunéré en pourcentage du montant de la cotisation annuelle du contrat qu’il vend. Les Idels doivent donc faire attention car nombreuses sont celles qui sont mal assurées ou mal conseillées par des courtiers peu scrupuleux ou sans expérience qui leur proposent un maximum d’options simplement pour augmenter le montant de la cotisation. »