Soins d’exil

En raison des conflits qui font rage en Syrie, au Soudan, au Yémen, au Tchad…, de la menace islamiste sur les populations irakiennes et kurdes notamment ou encore d’un service militaire à durée indéterminée en Érythrée, des millions de personnes fuient chaque année leur pays et frappent aux portes des États (entre autres) européens. Les soignants français sont en première ligne de l’accueil et de l’offre de soins apportés aux étrangers précaires en France. Isabelle Léonardi est Idel dans la vallée de la Roya, dans l’arrière-pays niçois, tout proche de l’Italie. Elle visite quotidiennement les dizaines d’exilés qui arrivent à pied en France après avoir traversé l’Italie et, avant cela, la mer Méditerranée sur des embarcations de fortune. « L’été, ils arrivent avec des plaies purulentes dues aux conditions d’hygiène, lavées à l’eau du ruisseau, sans pouvoir changer de vêtements… Ils sont dénutris et fatigués… Pas le top pour se guérir tout seul. Chez nous, une plaie se referme en trois jours parce qu’on fait attention à l’hygiène. Sur la route, cela peut finir en infection généralisée », explique la jeune femme. Elle fait partie d’une équipe de cinq soignants bénévoles qui se relaient dans les villages à la frontière franco-italienne, soutenus par l’antenne niçoise de l’ONG Médecins du Monde (MDM).

En 2016, l’organisation a comptabilisé 2 000 consultations à Nice (Alpes-Maritimes) exclusivement à destination de personnes déplacées. Dans la vallée de la Roya, les infirmières ont réalisé 264 consultations dont 49 sur des mineurs en un peu plus de deux mois(1). MDM dénonce le mauvais accès aux soins dans la région pour les migrants. « Dans l’arrière-pays niçois, zone reculée et rurale, il n’est pas possible de tout soigner. Cependant, pour se rendre à l’hôpital à Nice, il y a un contrôle policier d’identité systématique sur la route », déplore Agnès Gillino, coordinatrice générale MDM à Nice. Les contrôles d’identité de personnes sans papiers s’accompagnent généralement d’un renvoi à la frontière italienne, anéantissant la possibilité de poursuivre des soins. De plus, certains hôpitaux « demandent des chèques de caution avant d’assurer la prise en charge. En dehors des urgences, il est difficile d’être reçu et soigné quand on n’a pas encore la CMU(2) », regrette la coordinatrice MDM à Nice qui a déjà dû intervenir pour que le soin ait bien lieu. De même, des infirmières bénévoles et salariées du Samu social ont fait état de « situations difficiles » de prise en charge de soins dans certains centres hospitaliers en Île-de-France (IDF). L’Agence régionale de santé (ARS) IDF a depuis commandé une enquête sur ces questions à l’Observatoire du Samu social de Paris.

Par ailleurs, l’Ordre des médecins a également remarqué que, sur certains sites de prise de rendez-vous, des médecins refusent la prise en charge de patients bénéficiant de la couverture sociale précaire (aide médicale de l’État – AME – ou CMU), visant implicitement les migrants précaires (l’AME étant destinée aux personnes en situation irrégulière). L’Ordre a saisi le Défenseur des droits pour obtenir leurs noms mais celui-ci n’a pas encore accédé à la demande. Selon le code de déontologie des médecins (partie du Code de la santé), le « médecin est au service de l’individu et de la santé publique ». Le fait de ne pas prendre en charge un patient peut, au-delà de l’aspect déontologique et humain, causer un problème de santé publique. L’Ordre a prévu de rencontrer plusieurs éditeurs de site de prise de rendez-vous pour créer un protocole spécifique destiné aux médecins, afin d’empêcher la publication de certains messages excluant une partie de la population précaire. Pour les personnes en situation irrégulière, un dispositif de soins urgents et vitaux permet un remboursement des frais de santé aux praticiens par la CPAM mais ce dispositif n’endigue pas le phénomène du refus de soins dans certains hôpitaux.

Premier bilan par les infirmiers

Paris et l’IDF accueillent une grande population d’exilés. Il est difficile d’identifier précisément le nombre de personnes qui y transitent. Des centres d’accueil d’urgence ont ouvert sur tout le territoire. Le centre humanitaire de la Porte de la Chapelle (450 places réservées aux hommes seuls dans le XVIII^e arrondissement) géré par Emmaüs est doté d’un centre de santé. Il accueille depuis novembre les migrants sans hébergement avant que ceux-ci ne soient orientés vers d’autres structures. Sept infirmières salariées du Samu social y organisent la consultation sanitaire et établissent un premier bilan de santé. La majorité des hommes hébergés sont afghans, soudanais, somaliens, tchadiens ou érythréens.

Les patients sont ensuite orientés vers un médecin généraliste bénévole de MDM qui consulte dans le centre. « Lors de leur admission, nous intervenons pour leur expliquer qu’ils verront d’abord une infirmière et ensuite un médecin. Nous mettons l’accent sur le secret professionnel que nous préservons : les questions que nous posons ne sont pas destinés à l’administration », explique Maëlle Prioux, IDE du Samu social depuis l’ouverture du centre en novembre 2016.

Dans les centres d’accueil urgence à Paris et en IDF, la majorité des personnes présentent des problèmes respiratoires, du système digestif ou métabolique, d’après les premiers bilans infirmiers d’orientation réalisés par le Samu social et la Croix-Rouge française cet hiver. Les premiers soins apportés concernent le traitement d’angines, de rhino-pharyngites ou des ruptures de traitements de maladies chroniques comme le diabète. La coordination sanitaire de la Croix-Rouge a mis en place un “carnet de suivi” trilingue (français-arabe-anglais) à remplir au cours des consultations. Depuis le lancement en janvier, près de 2 000 carnets ont été distribués. « Ce carnet va être déployé ailleurs, notamment dans les Balkans et en Grèce. Il est également disponible en PDF sur demande et prêt à être diffusé aux associations qui le souhaitent, explique Jacques Touzard, délégué national sanitaire de la Croix-Rouge française. Il permet aux patients de garder une trace de l’entretien et, comme il est trilingue, une partie d’entre eux peut comprendre son contenu. »

Vulnérabilité des femmes

À Ivry-sur-Seine (Val-de-Marne), un centre d’hébergement d’urgence accueille les familles (femmes seules, enfants et couples). Gynécologie sans frontières (GSF) y assure des consultations. La contraception et la prise en charge de grossesse sont les principales demandes des patientes depuis le début des consultations en mars dernier. Deux grandes problématiques sont pointées du doigt par le D^r Richard Beddock, coordinateur de la mission et chef de service adjoint maternité du Groupe hospitalier des Diaconesses à Paris. « Nous commençons des soins mais les familles sont en transit à Ivry et cela peut poser un problème de suivi, surtout en fin de grossesse. Par ailleurs, les hôpitaux rechignent à accueillir des personnes sans couverture sociale. On gère donc au mieux et envoyons vers les urgences si c’est vraiment nécessaire. »

L’ONG GSF est également présente dans le Nord de la France où de nombreux migrants sont présents dans des camps ou « dans la nature ». « Le démantèlement complet de Calais en octobre 2016, contrairement à la croyance médiatique, a augmenté notre charge de travail avec la prise en considération de quatre nouveaux lieux [d’accueil] », relatent les membres de GSF dans un rapport d’activité. Les sages-femmes et gynécologues y soulignent une recrudescence des violences faites aux femmes depuis le démantèlement et le nombre d’IVG d’urgence qui s’est multiplié. Parmi ses actions, l’organisation a notamment ouvert un appartement-refuge d’urgence permettant de mettre à l’abri de quatre à six femmes. Cependant, les moyens financiers de l’association pourraient manquer rapidement…

Soigner l’esprit

Dormir dans la rue, n’avoir aucune certitude sur l’avenir, vivre la peur au ventre d’être expulsé sont autant de causes aux troubles psychiques rencontrés chez les migrants précaires. Selon Florian Descoutures, IDE de l’équipe mobile infirmière de la Croix-Rouge, qui propose des bilans infirmiers auprès des personnes hébergées en centres d’urgence et en hôtel à Paris(3), les soins psychiques représentent une demande récurrente lors des premiers entretiens. « Beaucoup souhaitent ou auraient besoin d’une consultation psychologique, mais le recours à ces soins est compliqué car les structures d’Île-de-France sont saturées, surtout si la menace pour le patient n’est pas imminente, témoigne l’infirmier. Nous avons le sentiment d’être désarmés car nous sommes parfois leur premier contact avec le monde médical et nous savons qu’il ne se passera pas grand-chose après l’entretien. » Le soignant s’attend à ce que les choses empirent dans les prochains mois : « Nous entendons de plus en plus de discours suicidaires de la part de personnes déboutées de leur demande d’asile. » Ces migrants sont alors exclus de toute procédure d’insertion dans la société et risquent de recevoir une “OQTF”, obligation de quitter le territoire français.

À Paris, comme à la frontière(4), des équipes de psychologues se mobilisent. Au centre du Comité pour la santé des exilés (Comede) au sein de l’hôpital Bicêtre (AP-HP), un service de santé mentale offre un suivi psychothérapeutique aux personnes exilées précaires. L’accueil est ici inconditionnel : tout le monde, sans distinction de statut, peut trouver une oreille attentive et un réconfort auprès de l’équipe de psychologues. « Nous suivons nos patients entre 15 et 19 mois en moyenne en psychothérapie. La plupart d’entre eux souffrent de syndromes psycho-traumatiques auxquels peuvent s’ajouter une dépression et des troubles anxieux, rapporte Laure Wolmark, psychothérapeute et coordinatrice du service. Beaucoup se plaignent également de troubles du sommeil, de la concentration, de la mémoire. Ils éprouvent des peurs liées aux violences qu’ils ont subies, redoutent les uniformes qui peuvent être synonymes d’arrestation et peut-être d’expulsion. » Les équipes de soins remarquent également une grande tristesse récurrente parmi ces migrants vulnérables : « Ils sont souvent condamnés à l’invisibilité en France alors que certains avaient un bon statut social dans leur pays. Dépendre d’aides sociales, attendre un statut, être débouté de sa demande d’asile, attendre à nouveau, cela provoque de la souffrance », témoigne Laure Wolmark. Des procédures administratives toujours plus lourdes peuvent « produire une grande insécurité psychique ».

De fait, après la mise à l’abri – qui est loin d’être généralisée, beaucoup de migrants ne trouvent pas d’hébergement – s’ensuivent les démarches administratives longues et fastidieuses en vue de la régularisation de leur situation. La prise en charge et l’accès au soin y sont conditionnés (lire l’interview de Lise Faron ci-dessous). En France, près de 97,7 % des personnes précaires reçues par MDM ne disposent d’aucune couverture santé, selon le rapport 2016 de l’Observatoire international d’accès aux soins(5) « En théorie, les sans-papiers bénéficient [en France et en Belgique] d’une couverture maladie totale spécifique ; cependant, dans la pratique, les obstacles administratifs et la barrière de la langue en limitent l’accès. » D’après les différents professionnels de la santé interrogés dans le cadre de ce dossier, une détérioration des conditions d’accès aux soins est à craindre dans les prochains mois. Et il ne fallait pas compter sur les programmes des différents candidats à l’élection présidentielle pour dissiper le flou sur la santé au cœur de la “crise migratoire”.