Un binôme à la maison

« Notre but est de mobiliser l’ensemble des ressources disponibles pour favoriser un maintien à domicile de qualité, sans nous substituer aux professionnels du soin déjà présents », résume Brigitte Galaup, IDE du réseau Relience. À Toulouse (Haute-Garonne), ce dispositif inclut des patients en soins palliatifs et, depuis 2015, des malades chroniques. Il propose une visite à domicile, effectuée par un binôme infirmière/assistante sociale, pour évaluer les besoins en accompagnement de la personne, voire de son aidant, et élaborer un plan personnalisé de santé (PPS).

Évaluation et analyse

L’inclusion dans le réseau peut être réalisée à la demande d’un service hospitalier, d’un médecin traitant, voire d’une famille, en présence d’une situation complexe. La visite à domicile permet d’évaluer l’autonomie du patient, son état nutritionnel, ses capacités de locomotion, son périmètre de marche, son statut cognitif et douloureux, son humeur… Sur le plan social, l’assistante sociale analyse les besoins, les ressources du foyer, l’environnement familial et amical. Puis les deux professionnelles mettent en évidence deux à trois problématiques essentielles sur lesquelles elles peuvent agir. « Il peut s’agir de faire intervenir le psychologue du réseau (pour le patient ou pour son aidant), un ergothérapeute ou une diététicienne, d’aménager le logement pour prévenir un risque de chute, d’amorcer une mesure de mise sous protection judiciaire… », résume Brigitte Galaup. Le PPS est ensuite transmis au patient. L’Idel et le médecin traitant reçoivent quant à eux le PPS et l’évaluation réalisée par le binôme. « Nous avons aussi pour mission de favoriser la communication entre les intervenants et d’améliorer le lien ville-hôpital, précise Pascale Lestieu, autre infirmière du réseau. Si nous pouvons réaliser une première visite en présence du médecin traitant ou de l’Idel, c’est un plus, cela nous permet de nous connaître, de prendre connaissance ensemble des difficultés. » Autre atout, la possibilité d’inclure dans la boucle une infirmière coordinatrice hospitalière qui connaît bien le patient et sa pathologie.

Trois à six mois d’accompagnement

La durée moyenne de prise en charge pour les patients chroniques est de trois à six mois. « Mais il faut parfois tenir compte de la temporalité propre au patient et à sa famille qui peuvent avoir besoin d’un temps d’acceptation des mesures que nous leur proposons », observe Brigitte Galaup. Exceptionnellement, une situation a pu être accompagnée pendant une année. « Mais, plus généralement, trois mois après la signature du PPS, nous rappelons pour voir ce qui a pu être réalisé. Si besoin, nous pouvons organiser une autre visite ; le plus souvent, nous signalons la fin de l’intervention. »

L’équipe se compose d’un équivalent temps plein (ETP) infirmier (Pascale Lestieu, Idel, est à 20 %, Brigitte Galaup à 80 %), d’un ETP assistante sociale et d’un médecin coordinateur. « En tant qu’infirmières avec des pratiques différentes, nous nous complétons bien, explique Pascale. J’ai l’expérience des relations avec les familles, le domicile. Brigitte connaît davantage ce qui se passe en hospitalisation, la relation avec l’institution. On découvre les situations ensemble lorsque nous reçevons des signalements. Nous effectuons chacune nos visites à domicile, puis nous rediscutons au besoin lors des suivis et des réunions mensuelles où nous évoquons nos patients. » En 2016, cent patients malades chroniques ont bénéficié de cette prise en charge.