Prendre en charge un patient porteur d’une stomie

CONNAÎTRE LES TYPES D’APPAREILLAGE

Pour une colostomie, on utilise une poche fermée car les selles sont généralement moulées, alors que pour une iléostomie, on utilise une poche vidable (selles plus liquides). Cette dernière doit être vidée plusieurs fois par jour à l’aide d’un clamp.

Deux types de système peuvent être employés.

Système 1 pièce

Ce système se compose d’un support et d’une poche qui ne forment qu’un seul élément. Il doit être changé une à deux fois par jour, qu’il s’agisse de poche fermée ou vidable.

Système 2 pièces

Il se compose d’un support, collé à l’abdomen, et d’une poche (changée une à deux fois par jour) qui s’emboîte sur le support (en place environ deux jours).

NETTOYER UNE STOMIE

→ La stomie n’est pas une plaie, mais une muqueuse. Elle est insensible. Il ne faut jamais utiliser de produits antiseptiques, de solvants ou de la pommade, même si la stomie devient suintante en cas de fuite des selles. Il convient de la nettoyer avec de l’eau. Un savon neutre sans parfum peut être utilisé. Pour éviter les réactions, il faut rincer et sécher soigneusement la stomie, en tamponnant doucement. Attention au séchage trop énergique qui peut faire saigner la stomie. Bien préciser au patient qu’il ne faut jamais utiliser de lingettes, leur film protecteur pouvant empêcher l’adhésion de la peau au support.

→ Pour protéger la peau contre les effluents, une pâte protectrice peut être utilisée de même que des protecteurs cutanés, qui existent sous différentes formes (anneaux, pâtes…).

→ Après l’intervention, il faut savoir que le diamètre de la stomie ne cesse de diminuer pour atteindre sa taille définitive après deux mois environ. Aussi est-il indispensable de mesurer le diamètre de la stomie pour confectionner un appareillage de qualité, chaque fois qu’il faudra le changer. La découpe doit être réalisée à 2-3 mm autour de la stomie. Au cours de la journée, la stomie augmente lors de l’élimination des effluents par exemple. La stomie peut être traumatisée, si l’appareillage est découpé de façon trop étroite. Au contraire, une découpe trop large risque d’entraîner une irritation de la peau.

CHANGER L’APPAREILLAGE

Système 1 pièce

→ Changement de la poche une à deux fois par jour.

Il faut d’abord découper le support à 2-3 mm du diamètre de la stomie, puis coller le système directement sur la peau. Il faut commencer par le bas de la poche au plus près de la stomie, puis remonter vers le haut. Pour renforcer l’adhérence du système, laisser la main en place sur la poche une minute, la chaleur améliorant l’adhésivité de l’appareillage.

Système 2 pièces

→ Changement du support tous les deux jours, changement de la poche une à deux fois par jour. Le support doit être découpé à 2-3 mm du diamètre de la stomie. Puis il est placé sur la peau en commençant par le bas pour remonter lentement vers le haut. Dans un deuxième temps, la poche est emboîtée ou collée sur le support.

PRENDRE EN CHARGE LES COMPLICATIONS POST-OPÉRATOIRES

Il s’agit souvent de problématiques liées à un appareil non adapté générant des fuites d’effluents et des brûlures péristomiales.

→ Première étape, « il convient d’identifier le type de dérivation, iléostomie ou colostomie », explique Françoise Durand, stomathérapeute à Toulouse (Haute-Garonne), formatrice en stomathérapie. Les problématiques sont plus importantes chez les patients porteurs d’iléostomie que de colostomie car les selles sont très corrosives pour la peau.

→ Ensuite, il faut rechercher la cause de la fuite. Pour cela, il faut faire asseoir le patient, procéder à ce l’on appelle un “bilan positionnel”. En position allongée, l’abdomen est plat, que le patient soit maigre ou en surpoids. Quand le malade est en position assise, des creux ou des plis se forment au niveau de son abdomen, ce qui permet de voir comment la stomie se situe dans ce relief irrégulier. Neuf fois sur dix, les fuites sont dues à une configuration de stomie dans un creux abdominal. Il revient à l’Idel de revoir l’appareillage initial, qui n’est pas forcément adapté. Les infirmières à l’hôpital n’ont pas suffisamment de recul à la sortie de l’établissement pour savoir si l’appareillage est approprié car, souvent, le transit intestinal n’a pas repris ou vient juste de le faire.

→ Enfin, la troisième étape consiste à cicatriser la peau. Bien souvent, en cas d’iléostomie, les fuites provoquent des lésions douloureuses car, au niveau de l’intestin grêle, les selles riches en enzymes sont alcalines et corrosives. En deux heures, la peau peut être brûlée. Un cercle vicieux s’installe. Plus la peau est brûlée, plus elle est suintante, moins l’appareillage adhère. Pour cicatriser ce type de lésions, il faut appliquer une poudre spéciale qui contient entre autres des hydrocolloïdes, composants qui vont attirer l’exsudat et ainsi assécher la peau. Pour éviter tout contact des selles avec la peau, on réalise ensuite un joint d’étanchéité en utilisant des protecteurs cutanés, indispensables en cas d’iléostomie (pâte, anneaux, barrettes).

ASSURER L’INFORMATION DU PATIENT

Quand les problèmes d’étanchéité au niveau de l’appareillage sont réglés, l’infirmière peut entrer dans une relation d’aide et mettre en place des actions d’éducation thérapeutique. L’idée est que le patient soit autonome, qu’il puisse lui-même nettoyer sa stomie, vider, changer les poches et identifier les éventuelles complications pour alerter les professionnels de santé compétents. Cela n’est pas toujours évident, notamment pour les personnes âgées confrontées à des tremblements, des grosseurs abdominales, l’angoisse de mal faire.., et aussi en raison de l’organisation des soins. « Aujourd’hui, les patients sortent trois à quatre jours après l’intervention, ils ne peuvent avoir d’éducation thérapeutique à l’hôpital. Aussi les problèmes qui étaient auparavant réglés dans l’établissement de soins le sont aujourd’hui au domicile, indique Françoise Durand. C’est à l’Idel que revient ce travail, si toutefois elle le désire. » Au-delà du savoir-faire, il s’agit d’accompagner psychologiquement les malades. Après l’opération, nombre d’entre eux ne veulent pas entendre parler de leur stomie, la regarder, la toucher et encore moins faire les soins. Leur image corporelle est modifiée. Ils ont un sentiment de régression par rapport au fait de ne plus pouvoir contrôler leurs selles qui arrivent sur la peau, les odeurs, les gaz. La réaction de l’entourage n’est pas facile à vivre. La vie de couple et la vie sociale peuvent être profondément affectés. Il y a plusieurs deuils à mener. Des prises en charge psychologiques sont généralement proposées au sein du service hospitalier. Pour aider les patients à retrouver confiance, il faut faire preuve de disponibilité. Une compétence qui demande du temps, pour l’heure non valorisée dans la nomenclature.

PRODIGUER DES CONSEILS POUR MIEUX VIVRE AVEC UNE STOMIE

Exercice physique

En post-opératoire immédiat, il convient d’être prudent en évitant les mouvements brusques en raison des risques d’éventration. Ensuite, dès lors que le patient stomisé se sent autonome, aucun sport n’est proscrit, sauf s’il peut occasionner des gestes violents, comme par exemple le rugby ou les sports de contact. « On peut donc faire du vélo, de la natation, de la marche, et même de l’équitation », signale Françoise Durand.

Diététique

Pas d’interdit

Les patients stomisés ne sont pas tenus de suivre un régime alimentaire particulier, mais plutôt d’avoir une alimentation équilibrée. Il leur est recommandé de consommer en quantité suffisante un peu de chaque constituant alimentaire : protéines, glucides, produits laitiers… « On peut manger de tout, mais sans excès, explique Françoise Durand. Du cassoulet, par exemple, c’est possible, mais en petite quantité toutefois. »

En cas de colostomie (stomie au niveau du côlon), il faut faire attention aux aliments qui fermentent, susceptibles de produire des gaz et des odeurs malodorantes (choux, champignons, œufs, oignons…). On peut aussi suggérer à la personne stomisée de limiter sa consommation d’eau pétillante, de sodas, d’alcool, de chewing-gums, de légumes secs. En cas d’iléostomie, le calibre de l’intestin grêle étant plus étroit que celui du côlon, il faudra bien mâcher, apprendre à manger dans le calme et faire attention à tout ce qui peut obstruer la stomie : peau de tomates, peau de raisin, cacahuètes…

Bien s’hydrater

Il faut un apport hydrique de deux litres par jour car la confection d’une colostomie ou iléostomie ne permet pas l’absorption totale de l’eau par le côlon. De ce fait, l’organisme perd du liquide. Il faut compenser en buvant beaucoup (eau, tisanes, thé, jus de fruits, bouillons de légumes…).

En cas de constipation

Les aliments riches en fibres, fruits frais, légumes verts, sont conseillés. Exemple : à chaque repas, une portion de crudités, des légumes cuits (soupe de légumes, etc.), une compote ou des jus de fruits. Les fruits et légumes crus non pelés en grande quantité accélèrent le transit.

En cas de diarrhée

Il faut augmenter les apports hydriques, réduire la consommation de produits laitiers, de légumes et de fruits. Privilégier les féculents de type pâtes, riz, semoule.

En cas d’intolérance

Demander au patient de rechercher la cause en notant ses menus sur une semaine et repérer ainsi l’aliment mal toléré.