Situations d’urgence

LES URGENCES MÉDICALES

Définition

En matière de santé, l’urgence est généralement définie comme « un phénomène qui survient de façon brutale et inattendue, qui surprend et inquiète à tort ou à raison l’intéressé et/ou son entourage »(1). Alors que la notion d’urgence est souvent associée à une détresse vitale, « cette définition souligne la nécessité de répondre à toute demande dont la prise en charge n’a pas été programmée, quelle que soit la gravité du problème ». L’absence d’offre de soins adaptée constitue également une situation d’urgence. Pour le patient et/ou son entourage, l’urgence est donc définie par :

→ une inquiétude face à des signes cliniques ;

→ l’impossibilité de trouver une réponse au problème de santé à un autre niveau dans le système de soins, tant du point de vue clinique (traitement des symptômes) qu’organisationnel (accès rapide aux soins adaptés).

Motifs de recours aux structures d’urgence

En 2013, plus de 33 millions de cas médicaux de patients étaient pris en charge par les structures de médecine d’urgence(1). Quatre grandes catégories de motifs(2) :

→ un problème médical pour lequel les urgences constituent le lieu de soins qui apparaît le plus adapté ;

→ la facilité d’accès des urgences, en termes de proximité géographique, de disponibilité de plateau technique, d’horaires ou encore de gratuité ;

→ la difficulté ou l’impossibilité de trouver une réponse dans l’offre libérale de soins ;

→ le patient est amené par les pompiers ou le service d’aide médicale urgente (SAMU).

L’ÉVOLUTION DE LA DEMANDE DE SOINS D’URGENCE

L’activité des structures de médecine d’urgence montre que la demande de soins d’urgence a évolué :

→ quantitativement : les urgences vitales augmentent peu alors que la demande globale de soins d’urgence s’emballe ;

→ qualitativement : les urgences vitales ou non vitales occasionnent des soins de plus en plus complexes.

La traumatologie routière en diminution

Dans les années 1970, la prise en charge des accidents de la route, qui tuaient près de 10 000 personnes par an et en blessaient le double, était au centre du concept d’organisation des urgences(1). La rapidité des interventions et la réanimation pré-hospitalière par un service mobile d’urgence et de réanimation (SMUR) étaient au cœur du dispositif. Depuis cette époque, la traumatologie routière n’a cessé de décroître – ainsi, en 2016, 3 477 personnes ont perdu la vie à la suite d’un accident de la voie publique – et les services d’urgence doivent de plus en plus répondre à des besoins différents.

Les nouvelles priorités des urgences

Les besoins en urgence sont aussi liés désormais à des pathologies nouvelles (pathologies cardiovasculaires et neurologiques, complications aiguës des cancers et des maladies chroniques…) et à de nouveaux contextes (vieillissement, handicap, exclusion sociale, fin de vie, hospitalisation à domicile…). À titre d’exemple, en 2014, 60 000 personnes sont décédées de mort subite d’origine cardiovasculaire, pour 3 384 décès sur les routes. La traumatologie non routière (accidents domestiques, suicide, violence…) est en augmentation et représente 50 % des patients adressés aux urgences(1). 11 millions de personnes ont été soignées après un accident de la vie courante (étouffement, intoxication, chute, brûlure, électrocution, noyade…) en 2010, 4,5 millions ont eu recours aux urgences et 500 000 ont été hospitalisées, même si le nombre de décès dus à ces accidents est en recul par rapport aux années 1980(3).

Pathologies cardiovasculaires et neurologiques

Depuis près de quinze ans, la demande de prise en charge cardiologique, et particulièrement celle de l’infarctus du myocarde, augmente continûment. En lien direct avec un mode de vie plus sédentaire, elle représente plus de 30 % des urgences prises en charge par les SAMU-SMUR(1). Actuellement, le nombre des accidents vasculaires cérébraux est aussi en constante augmentation.

Complications aiguës des cancers et des maladies chroniques

De nombreux patients qui suivent des traitements chroniques lourds en dehors des structures hospitalières sont particulièrement vulnérables à des complications intercurrentes graves. C’est par exemple le cas de plus en plus fréquent d’une infection dans les suites d’une chimiothérapie qui est une urgence mettant souvent en jeu le pronostic vital.

De nouveaux contextes

LES STRUCTURES D’URGENCE

En 2015, près de 18 millions de patients sont passés aux urgences.

Structures de médecine d’urgence

Elles comportent les SAMU-Centre 15, les SMUR et les services des urgences ou structures des urgences.

SAMU-Centre 15

Le SAMU est un service hospitalier, centre de régulation médicale des urgences au niveau départemental. Sa mission est de répondre aux situations d’urgence par des moyens exclusivement médicaux. Dans cet objectif, les médecins du SAMU :

→ assurent une écoute médicale permanente, 24 heures sur 24 et sept jours sur sept ;

→ déterminent et déclenchent la réponse la plus adaptée à l’appel dans le délai le plus rapide ;

→ en contact permanent avec tous les hôpitaux de leur région, s’assurent de la disponibilité des moyens d’hospitalisation adaptés à la situation comme une admission directe en service de cardiologie pour les infarctus du myocarde ou au bloc opératoire pour les accidentés graves ;

→ organisent si besoin le transport du patient et son accueil hospitalier.

Médecins de garde

Ils disposent d’un matériel suffisant pour poser un premier diagnostic et apporter les premiers soins élémentaires. Ils s’assurent du transfert rapide et sécurisé du malade vers des structures plus adaptées si nécessaire. Ils sont responsables du patient jusqu’à sa prise en charge effective par un autre médecin ou un établissement.

SOS Médecins et Urgences médicales de Paris

SOS Médecins et les Urgences médicales de Paris (UMP) sont des regroupements de médecins mobiles, formés aux situations d’urgence. Ils gèrent les urgences comme les autres médecins généralistes mais disposent de plus de matériel.

Maisons médicales de garde

Les maisons médicales de garde sont prioritairement ouvertes de 20 heures à 24 heures en semaine, le dimanche et les jours fériés, ainsi que le samedi après-midi, suivant les besoins locaux(5). Les horaires de permanence des soins ambulatoires sont fixés par arrêté préfectoral. L’ouverture peut être limitée aux samedis après-midi, dimanches et jours fériés en fonction des besoins. Des périodes d’afflux saisonniers ou de crise sanitaire peuvent également conduire à modifier les horaires d’ouverture ou à renforcer la présence médicale.

Pompiers (le 18)

Les pompiers de Paris dépendent du ministère de la Défense et ont leurs propres médecins. En régions, les pompiers travaillent avec le SAMU sous convention entre l’hôpital et les pompiers. Le secours d’urgence aux personnes représente près de 75 % des interventions effectuées par les sapeurs-pompiers(1).

Services des urgences

Services hospitaliers, les “urgences” assurent la prise en charge des venues non programmées dans un établissement de santé public ou privé, tous les jours 24 heures sur 24, de toute personne se présentant en situation d’urgence, y compris psychiatrique. C’est une porte d’entrée essentielle dans le parcours de soins.

Les unités d’hospitalisation de courte durée (UHCD) accueillent des patients provenant des urgences en attente d’un lit pour hospitalisation ou nécessitant une surveillance. En principe, la durée de séjour n’y excède pas 72 heures.

Réponse toxicologique d’urgence (RTU)

La RTU est assurée 24 heures sur 24 par les centres antipoison et de toxicovigilance. Les centres antipoison sont chargés de répondre à toute demande d’avis ou de conseil concernant le diagnostic, le pronostic et le traitement des intoxications humaines, accidentelles ou volontaires, aiguës ou non, provoquées par tout produit disponible sur le marché ou présent dans l’environnement. Ils travaillent en étroite collaboration avec le SAMU et les urgences.

LES CONDUITES À TENIR

Dans tous les cas, la sécurité de la personne atteinte, des proches et des intervenants doit être assurée. Et l’alerte être donnée rapidement et clairement. En fonction des situations, des gestes de premiers secours peuvent être mis en œuvre en priorité (voir des exemples dans la partie Savoir faire p. 41).

Dégager la victime

Circonstances

Dans certaines situations, il peut être nécessaire de déplacer une personne inconsciente. Par exemple, lorsque la personne est dans une pièce exposée à des fumées ou à une substance toxique ou lorsqu’il faut la déplacer pour pouvoir effectuer les gestes d’urgence (espace trop étroit, position de la personne…).

Techniques de dégagement

Donner l’alerte

Les 102 centres de réception et de régulation des appels (CRRA) du SAMU-Centre 15 reçoivent environ 31 millions d’appels entrants annuels, soit plus d’un appel par seconde(6). Les 450 SMUR réalisent quelque 750 000 interventions annuelles en mobilité.

Services à alerter

→ Le 15, SAMU-Centre 15, pour tout problème urgent de santé et/ou dialoguer avec un médecin régulateur qui adaptera la réponse médicale.

→ Le 18, les sapeurs-pompiers, pour tout problème de secours, notamment accidents et incendies.

→ Le 112, numéro d’appel destiné aux urgences, permet de contacter tout type de services d’urgence comme le SAMU, les pompiers ou la police, 24 heures sur 24, sept jours sur sept. Créé en 1991 pour être accessible dans les 28 pays de l’Union européenne, le 112 fonctionne aussi dans d’autres pays comme en Norvège, Islande, Israël, Suisse, États-Unis sur certains réseaux et en Inde depuis le 1^er janvier 2017. En France, l’appel est redirigé vers les pompiers ou le SAMU selon les départements. Sans se substituer au 15, au 17, ni au 18, le 112 est un numéro unique pour ceux qui ne se souviennent pas à quoi correspondent ces numéros.

→ Le 114 accessible uniquement par fax ou SMS s’adresse aux personnes sourdes ou malentendantes, victimes ou témoins d’une situation d’urgence.

À noter : les Pays-de-la-Loire, la Corse et la Normandie expériementent depuis avril un numéro gratuit, le 116 117, pour joindre un médecin généraliste de garde aux heures de fermeture des cabinets médicaux. Inscrit dans la loi de modernisation de notre système de santé, ce service vise à simplifier les démarches, vu la multiplicité des numéros d’appels existants, souvent différents dans chaque département. Le 116 117 propose un conseil médical, l’orientation vers un généraliste ou une maison de garde, l’organisation d’une visite à domicile si besoin, la prise en charge par le SAMU si nécessaire. Déploiement national d’ici mi-janvier 2018.

Déroulement de l’appel au CRRA-Centre 15

Le CRRA, dirigé par le SAMU, offre une écoute et une régulation médicale permanente. Dans chaque département, le CRRA est basé dans un centre hospitalier et doté d’un numéro unique, le 15.

L’appel est d’abord pris par un permanencier auxiliaire de régulation médicale, personnel administratif qui effectue un premier tri téléphonique et qui vous passera un médecin régulateur si nécessaire (médecin généraliste régulateur libéral ou médecin urgentiste du SAMU).

Réponses du SAMU

Le médecin régulateur peut vous proposer :

→ un conseil médical en attente d’une consultation ultérieure chez le médecin traitant. Avec la possibilité de rappeler le 15 si la situation se dégrade ;

→ d’orienter la personne vers une consultation ou une visite à domicile auprès du médecin généraliste de garde ou de SOS Médecins ou des UMP, ou encore à la maison médicale de garde du secteur ;

→ d’orienter la personne aux urgences les plus proches ou choisies par le patient si possible ;

→ d’envoyer une ambulance pour conduire la personne aux urgences ou une équipe du SMUR.

L’INFIRMIÈRE FACE À L’URGENCE

Assistance à personne en péril

Comme tout un chacun, l’infirmière est soumise à l’article 223-6 du Code pénal qui punit « quiconque s’abstient volontairement de porter à une personne en péril l’assistance que, sans risque pour lui ou pour les tiers, il pouvait lui prêter soit par son action personnelle, soit en provoquant un secours ».

Un devoir d’assistance réaffirmé pour les infirmières par l’article R 4312-7 du Code de la santé publique (CSP) qui stipule que l’infirmier porte assistance aux malades ou blessés en péril. Disposition réinscrite dans le code de déontologie des infirmiers (décret du 25 novembre 2016).

Situation d’exception

La confrontation inopinée à une détresse médicale constitue un des cas d’exception aux principes posés par les articles R 4311-1 et suivants du CSP qui énoncent les règles liées à l’exercice de la profession d’infirmier.

Prescription orale

L’article R 4311-7 du CSP énonce que « l’infirmier ou l’infirmière est habilité à pratiquer les actes suivants soit en application d’une prescription médicale qui, sauf urgence, est écrite, qualitative et quantitative, datée et signée… ». Ce n’est qu’après que la situation d’urgence a été reconnue par l’infirmière et/ou le médecin contacté, médecin régulateur du SAMU-Centre 15 par exemple, que l’infirmière pourra se passer d’une prescription écrite au profit d’une prescription orale.

Mise en œuvre d’un protocole

« En l’absence d’un médecin, l’infirmier ou l’infirmière est habilité, après avoir reconnu une situation comme relevant de l’urgence ou de la détresse psychologique, à mettre en œuvre des protocoles de soins d’urgence, préalablement écrits, datés et signés par le médecin responsable » (article R 4311-14 du CSP). Les actes mis en œuvre jusqu’à l’intervention d’un médecin doivent faire l’objet d’un compte rendu écrit, daté, signé, remis au médecin et annexé au dossier du patient.

Premiers secours

L’article R 4311-14 du CSP énonce qu’« en cas d’urgence et en dehors de la mise en œuvre [d’un] protocole, l’infirmier ou l’infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin. Il prend toutes mesures en son pouvoir afin de diriger la personne vers la structure de soins la plus appropriée à son état ». L’infirmière applique des actes particuliers nécessaires à l’état de santé du patient dont elle a l’expérience ou qu’elle connaît, dans la limite de ses compétences issues de sa formation et en s’appuyant sur son expérience.

L’OFFRE DE FORMATIONS

Les formations au secourisme s’adressent soit aux citoyens, soit à des catégories de professionnels ciblées.

Formations destinées aux citoyens

Apprendre à porter secours (APS)

Dispositif destiné à l’école primaire dans le but de sensibiliser les enseignants afin d’intégrer l’apprentissage des gestes de premiers secours dans leur enseignement. La progression des apprentissages tient compte du développement cognitif et psychomoteur des élèves ainsi que de leur rythme d’accès à l’autonomie.

Alerter, masser, défibriller (AMD)

S’adresse à toute personne désireuse de se former aux gestes de premiers secours (durée d’environ une heure).

Initiation aux gestes de premiers secours (IGPS)

Pour toute personne désireuse de se former aux gestes de premiers secours (une à trois heures selon le contenu).

Prévention et secours civiques de niveau 1 (PSC1)

Formation de base aux premiers secours (sept heures + une heure pour l’initiation à la réduction des risques incluse dans la formation PSC1). C’est la plus représentative et la plus développée des formations proposées aux citoyens (environ 587 000 personnes suivent cette formation chaque année).

Formations destinées aux professionnels et aux secouristes

Sauveteurs secouristes du travail (SST)

Pour tout salarié qui souhaite devenir sauveteur secouriste du travail (durée minimale de douze heures). La formation permet d’obtenir le certificat de sauveteur secouriste du travail valable 24 mois (recyclage d’une durée de sept heures tous les deux ans). Objectifs :

→ maîtriser la conduite à tenir et les gestes de premiers secours ;

→ savoir qui et comment alerter dans l’entreprise ou à l’extérieur ;

→ repérer les situations dangereuses et savoir à qui et comment relayer ces informations ;

→ participer à la mise en œuvre d’actions de prévention et de protection.

Attestation de formation aux gestes et soins d’urgence (AFGSU 1 et 2)

Ces formations sont organisées par les Centres d’enseignement des soins d’urgence implantés dans les hôpitaux publics sièges de SAMU. Ces formations sont réservées aux personnels travaillant dans des établissements de santé ou dans des structures médico-sociales. Deux niveaux sont proposés :

→ AFGSU de niveau 1 (douze heures) : identification d’une urgence médicale et prise en charge en attendant l’arrivée de l’équipe médicale ;

→ AFGSU de niveau 2 (douze heures du niveau 1 + neuf heures) : reprend et développe l’enseignement du niveau 1. Depuis 2010, la détention de l’AFGSU de niveau 2 est obligatoire pour l’obtention du diplôme d’État d’infirmier ainsi que pour la quasi-totalité des diplômes permettant l’exercice d’une profession de santé(7). La validité de l’AFGSU de niveaux 1 et 2 est de quatre ans.

Premiers secoursen équipe (PSE 1 et 2)

Je cote à la nomenclature

En situation d’urgence, tout citoyen a l’obligation de faire son possible en termes de premiers secours. « En cas d’urgence et en dehors de la mise en œuvre [d’un] protocole, l’infirmier ou l’infirmière décide des gestes à pratiquer en attendant que puisse intervenir un médecin », indique aussi le Code de la santé publique. En revanche, il n’existe pas de rémunération spécifique pour ce type d’acte à la NGAP.