L’Ondam

Mis en place il y a vingt ans, l’Objectif national de dépenses d’Assurance maladie (Ondam), dont le taux 2018 devrait être débattu ce mois-ci, est un outil central dans la définition des politiques de santé, notamment pour les soins infirmiers de ville.

Un indicateur annuel

Mis en œuvre depuis 1997, l’Ondam indique chaque année le montant prévisionnel à ne pas dépasser, comme son nom l’indique, pour les dépenses d’Assurance maladie, en soins de ville, en établissements et dans le médico-social. Il constitue bien un objectif pour l’année à venir et non une limite budgétaire : même quand il est dépassé, l’Assurance maladie continue de rembourser les assurés.

Intégré au PLFSS

L’Ondam est une annexe du projet de loi de financement de la Sécurité sociale (PLFSS), par lequel le gouvernement présente au Parlement les modalités de financement de la Sécurité sociale pour l’année à venir. Le PLFSS inclut toutes les branches de la Sécurité sociale : maladie, retraite, famille, recouvrement. Le PLFSS 2018 est attendu en première lecture à l’Assemblée nationale fin octobre.

Qui fixe et surveille l’Ondam ?

Le gouvernement dispose du monopole de la présentation des lois de financement. Le Parlement est associé à la préparation du projet de loi grâce à un débat d’orientation sur les finances publiques, qui s’engage sur la base d’un rapport présenté par le gouvernement. À l’Assemblée nationale comme au Sénat, la commission des affaires sociales est traditionnellement chargée de l’examen au fond des PLFSS et la commission des finances s’en saisit aussi pour avis. Au Parlement, la commission des affaires sociales peut suivre toute l’année l’application des LFSS grâce aux travaux de la Mission d’évaluation et de contrôle des lois de financement de la Sécurité sociale (Mecss). La Mecss est constituée de quatorze membres appartenant à tous les groupes politiques et présidée conjointement par un député de la majorité et un député de l’opposition. Elle bénéficie du concours de la Cour des comptes, qu’elle rencontre deux fois dans l’année. D’autre part, pour l’Ondam en particulier, le Comité d’alerte sur l’évolution des dépenses d’Assurance maladie travaille avec les différentes administrations publiques impliquées dans la gestion de l’Assurance maladie pour évaluer en temps réel la situation. Il est chargé d’alerter le Parlement, le gouvernement et les caisses nationales d’Assurance maladie en cas d’évolution des dépenses incompatible avec le respect de l’objectif national voté par le Parlement.

L’Ondam, entre politique et économie

L’Ondam est calculé à partir d’une part fixe (le résultat des dépenses de l’année précédente, plus les changements anticipés, comme ceux d’une négociation conventionnelle avec une profession de santé) et d’une part variable, dont le taux est fixé en rapport avec les objectifs que se fixe le gouvernement. L’Ondam - et notamment le choix de sa part variable - est ainsi une décision presque exclusivement politique. « Les dépenses de santé augmentent “naturellement” de 4 % par an environ en raison notamment du vieillissement de la population et du progrès technique médical. Bien qu’étant inférieur à la progression naturelle des dépenses de santé (1,75 % l’an dernier, 2,1 % cette année), [l’Ondam] a été respecté au cours des sept dernières années, ce qui veut dire que des économies ont été réalisées par rapport aux dépenses tendancielles », indique l’Assurance maladie, interrogée au niveau national. Dit autrement, le fait de décider de serrer plus ou moins les cordons de la bourse a un impact réel sur les dépenses, si ce n’est à la baisse, au moins en ralentissant leur hausse.