La constipation est un symptôme très fréquent, le plus souvent bénin et transitoire, mais qui peut être cause de préoccupation et de mal-être. Un traitement laxatif est indiqué en complément des règles hygiéno-diététiques si celles-ci ne sont pas suffisantes.
Causes
Constipation primaire
La constipation est le plus souvent primaire, c’est-à-dire sans cause pathologique sous-jacente. Des habitudes diététiques inadaptées sont souvent en cause : faible apport en fibres végétales ou en boissons, faible mobilité, alitement ou encore grossesse (du fait de l’imprégnation hormonale en progestérone et parfois la prise de fer).
Constipation secondaire
Plus rarement, elle est secondaire :
→ à une pathologie (hypothyroïdie, cause neurologique type maladie de Parkinson, sclérose en plaques, neuropathie diabétique, troubles psychiques, troubles sphinctériens, obstruction colique liée à une tumeur, lésions annales type hémorroïdes…) ;
→ à la prise de certains médicaments (opiacés, atropiniques, certains antidépresseurs et antiparkinsoniens, psychotropes, sels d’aluminium ou de fer, des diurétiques entraînant une déshydratation…).
Complications
Les complications sont peu fréquentes : les efforts de poussées favorisent la maladie hémorroïdaire. L’accumulation d’un volume important de matières fécales déshydratées peut être à l’origine d’un fécalome (fausse diarrhée qui alterne avec les épisodes de constipation), à craindre en particulier chez des personnes âgées et alitées ou ayant une maladie neurologique ou sous traitements médicamenteux susceptibles de diminuer le péristaltisme intestinal (anticholinergiques, opioïdes…). Une constipation ne peut être à l’origine d’une occlusion intestinale. En revanche, elle en constitue l'un des symptômes.
Diagnostic
→ L’interrogatoire confirme le diagnostic : impression d’aller moins souvent à la selle que d’habitude (classiquement moins de trois selles par semaine), selles dures, insatisfaction à la défécation. Les signes d’alarme, sang dans les selles, alternance de diarrhées et constipation, asthénie, amaigrissement, arrêt des gaz, vomissements, imposent des explorations complémentaires.
→ La constipation chronique est définie (critères de Rome III) par des troubles qui persistent depuis plus de six mois et par la présence sur les trois derniers mois d’au moins deux des critères suivants : moins de trois évacuations de selles par semaine, selles dures ou fragmentées, effort de poussée, sensation d’évacuation incomplète, sensation de blocage ano-rectal, manœuvres digitales.
Prise en charge
Mesures hygiéno-diététiques
→ L’enrichissement de l’alimentation en fibres (légumes verts, fruits, légumineuses, céréales complètes…) est la principale mesure. L’augmentation de l’activité physique et une hydratation suffisante sont recommandées sans preuve d’efficacité.
→ Se présenter aux toilettes à heure régulière, notamment après le petit-déjeuner, ne pas refouler une envie, limiter les efforts de poussées.
Pris de laxatifs de lests ou d’osmotiques en première intention
Ce sont des laxatifs doux. Les osmotiques regroupent les polyols et les macrogols (d’efficacité supérieure). Les laxatifs de lest, d’action similaire aux fibres alimentaires, peuvent être à l’origine de ballonnements intestinaux.
En deuxième intention
→ Laxatifs lubrifiants. À base d’huile de paraffine. Intéressants en cas de selles dures ou lorsque la défécation est douloureuse, mais de façon ponctuelle (risque de diminution de l’absorption des vitamines liposolubles).
→ Laxatifs par voie rectale (suppositoires, lavements) : ils assurent une défécation unique. Leur utilisation doit rester occasionnelle pour éviter toute irritation et pour ne pas perturber le réflexe normal de la défécation. À proscrire en cas d’irritations anales ou de poussées hémorroïdaires.
→ Laxatifs stimulants : ils déclenchent le réflexe de défécation en stimulant directement la muqueuse colique. Irritants, ils exposent à des dépendances et à des troubles hydroélectrolytiques en cas d’utilisation au long cours. Recommandés en cas d’échec des autres laxatifs, ils sont parfois utilisés de façon prolongée chez des patients en fin de vie en cas d’échec des autres mesures.
À noter : le recours réguliers à des laxatifs, le plus souvent stimulants, doit évoquer une dépendance, avec apparition d’une constipation de « rebond », voire de la « maladie des laxatifs ». Liée à l’utilisation abusive et prolongée de laxatifs stimulants, celle-ci peut se manifester par l’alternance d’épisodes de diarrhée et de constipation accompagnés de coliques et induire une hypokaliémie et des lésions irréversibles de la muqueuse colique.
Autres traitements
La méthylnaltrexone (Relistor, injection sous-cutanée) et le naloxégol (Moventig, voie orale) dans le traitement de la constipation liée aux opioïdes lorsque l’efficacité des laxatifs habituels est insuffisante.
L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêts.
Chez l’enfant et le nourrisson
→ Les causes diététiques sont les plus fréquentes. Chez le nourrisson, il peut s’agir d’erreurs dans la reconstitution du lait infantile.
→ La prise en charge repose sur les mesures hygiéno-diététiques avant tout. Augmenter l’apport en eau (pas d’eau d’Hépar, trop riche en magnésium chez le nourrisson sans avis médical), recours à un lait riche en lactose et à faible teneur en caséine (Novalac Transit, Modilac Expert Transit…), apport suffisant en fibres après la diversification alimentaire et conseils concernant l’apprentissage de la propreté : pour une bonne évacuation de l’ampoule rectale, l’angle formé entre le rachis et les cuisses doit être inférieur à 90° (si l’enfant est sur les toilettes, il ne doit pas avoir les jambes pendantes ; les surélever en faisant reposer les pieds sur un tabouret par exemple) ; proposer d’aller à la selle notamment après les repas, mais sans contraintes excessives.
→ Si besoin, laxatifs osmotiques (polyols, macrogol à partir de six mois) pendant plusieurs mois. Occasionnellement suppositoire à la glycérine et, chez le grand enfant, laxatifs lubrifiants.