Si loin, si proches

« Ça aussi, il faudra me l’expliquer, un jour : une séance de soins infirmiers, depuis quand est-elle assimilée à une douche ou à un lavabo ?

– Eh bien, c’est le travail que font 90 % des cabinets pour 95 % de leur patientèle(1) : des soins de propreté relevant non pas de la CPAM mais des auxiliaires de vie. Excuse-moi, mais tu ne feras croire à personne que, lors d’une toilette de propreté, tu surveilles les éventuelles complications… puisqu’il n’y a aucune maladie !

– Pas d’accord ! Que mon soin soit technique ou pas, je dois améliorer la situation de mon patient qui souffre, qui est malade, qui a besoin d’éducation… La CPAM voudrait réduire nos soins et nos actions, notre capacité d’analyse et de réflexion… D’après ce que je lis, cela fonctionne ! »

De tels propos, extraits de la page Facebook d’un collectif d’infirmiers libéraux(2), fleurissent sur la toile, sur les réseaux sociaux ou les forums. Signe que la question de la frontière entre l’aide et le soin revient en boucle dans les conversations professionnelles. Les débats peuvent être d’autant plus tranchants qu’il n’existe pas d’indicateur précis permettant de faire toujours facilement la distinction entre ces deux activités.

Dans les textes, la distinction générale entre l’aide et le soin, ou en tout cas leur définition, semble pourtant assez simple. Ainsi, l’item « soins et procédés visant à assurer l’hygiène de la personne et de son environnement » constitue le premier élément du rôle propre infirmier défini par le décret de compétences (article R 4311-5 du Code de la santé publique, CSP). En libéral, toutefois, ces soins n’apparaissent pas comme des actes à part entière ; ils sont inclus dans la séance cotée AIS₃, qui comprend « l’ensemble des actions de soins liées aux fonctions d’entretien et de continuité de la vie, visant à protéger, maintenir, restaurer ou compenser les capacités d’autonomie de la personne » – l’article 11 de la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP), destiné à un patient « en situation de dépendance temporaire ou permanente », inclut également, de la même façon après élaboration d’une démarche de soins infirmiers (DSI), les cotations AIS₃,1 et AIS₄.

À la recherche de la collaboration en ville

Tracer la frontière entre l’aide et le soin peut s’avérer difficile pour une autre raison, qui tient à la nature des relations entre les professions relevant de ces deux secteurs. Selon le CSP, « lorsque les soins relevant de son rôle propre sont dispensés dans un établissement ou un service à domicile à caractère sanitaire, social ou médico-social, l’infirmier peut, sous sa responsabilité, les assurer avec la collaboration d’aides-soignants, d’auxiliaires de puériculture ou d’aides médico-psychologiques (AMP) qu’il encadre et dans les limites de la qualification reconnue à ces derniers du fait de leur formation » (article R 4311-4). Mais comment se manifeste cette collaboration pour les Idels ? Hormis en service de soins infirmiers à domicile (Ssiad), où ce travail en commun relève de l’article ci-dessus cité, sous la responsabilité de l’infirmière coordinatrice, la collaboration d’une Idel avec des aides-soignants en ville n’est pas réellement possible… puisque cette profession n’existe pas avec un statut libéral. La remarque vaut aussi pour les auxiliaires de puériculture ou les AMP. L’article 11 de la NGAP, de son côté, évoque la cotation AIS_3,1 pour une « mise en œuvre d’un programme d’aide personnalisée en vue d’insérer ou de maintenir le patient dans son cadre de vie, pendant lequel l’infirmier l’aide à accomplir les actes quotidiens de la vie, éduque son entourage ou organise le relais avec les travailleurs sociaux ». Mais que signifie exactement « organiser le relais avec des travailleurs sociaux » ?

La limite de la prescription

L’expression “travailleurs sociaux” regroupe un panel de métiers regroupés sous la dénomination d’auxiliaires de vie sociale (AVS). Leur activité s’inscrit dans un référentiel de six compétences, parmi lesquelles « repérer et évaluer les besoins et les capacités de la personne aidée dans les actes de la vie quotidienne » (2.3) ou « contribuer à la satisfaction des besoins fondamentaux afin d’assurer une bonne hygiène de vie » (2.4). Les textes donnent une réponse claire à la limite de leur activité, notamment par rapport à l’hygiène corporelle. Dans un arrêté du 26 décembre 2011 définissant le cahier des charges des professions qui interviennent à domicile dans l’aide à la personne, l’article 2 précise en effet que « sont exclus de ces activités les actes de soins réalisés sur prescription médicale ». Le référentiel d’activités des AVS souligne lui aussi que ces personnels peuvent effectuer « une aide seule à la toilette lorsque celle-ci est assimilée à un acte de vie quotidienne et n’a pas fait l’objet de prescription médicale », et l’aide à la toilette apportée à une personne dépendante peut se faire « en complément de l’infirmier ou de l’aide-soignant, selon l’évaluation de la situation par un infirmier, le plus souvent à un moment différent de la journée ». Sans prescription médicale, ce sont donc des professionnels de l’aide sociale qui interviennent ; avec une prescription médicale, c’est l’infirmière. Que les soins prescrits réalisables par une infirmière libérale ne puissent pas être confiés à une auxiliaire de vie sociale fait sens, la première appartenant au champ sanitaire et la seconde au secteur social. Interrogée sur le sujet par nos soins, l’Assurance maladie confirme que les soins infirmiers, à la différence d’une aide à la toilette, relèvent d’une décision médicale : « La prise en charge par l’Assurance maladie des soins infirmiers en ville pour dépendance se fait sur prescription médicale. C’est donc au médecin d’apprécier l’opportunité ou pas de médicaliser les soins à la personne dépendante. »

Cette importance de la prescription dans la limite entre aide et soin apparaît également dans deux jugements importants(3). Dans chaque cas, en Meurthe-et-Moselle et en Gironde, des responsables de Ssiad avaient demandé à l’Urssaf le remboursement de charges patronales (accessible à l’activité d’aide à la personne) pour leurs aides-soignantes parce qu’elles réalisaient « de l’aide à la personne et non des soins médicaux ». Par deux fois, la Cour de cassation s’est penchée sur la nature de ces actes. Et par deux fois, elle a rappelé que l’activité des aides-soignants confiée par des infirmiers et sur prescription relevait donc des soins médicaux et non de l’aide à la personne.

Le casse-tête du quotidien

L’application au quotidien de cette frontière liée à la prescription médicale peut toutefois relever du casse-tête. Certes, les livres de formation des AVS(4) décrivent des protocoles tout à fait clairs sur la « toilette corporelle au lit » et « l’aide à la douche », en précisant que la « toilette au lit » relève « le plus souvent » des compétences infirmières et que l’aide à la douche se fait « lorsque la personne est valide ». Mais est-ce si limpide ? Si la personne est valide, pourquoi aurait-elle besoin d’aide ? Par ailleurs, que faire des prescriptions médicales de soins qui ne sont pas pris en charge à la NGAP ? Par exemple, l’instillation d’un collyre médicamenteux à la suite d’une intervention de la cataracte constitue un acte sur prescription, de compétence infirmière stricte, mais qui n’est pas cotable spécifiquement au regard de la NGAP. Alors, qui s’en occupe, dans le cas notamment où il n’y a pas de perte d’autonomie ?(5) Autre ambiguïté, que signifie, dans le détail, « organiser un relais » ? L’imprécision de la NGAP sur ce relais explique sûrement en partie le désamour des libéraux pour l’AIS_3,1. Comment et sur quelles activités l’Idel peut-elle vraiment « organiser le relais avec les travailleurs sociaux » puisque l’intervention de la première est bordée par un avis médical et que l’activité des seconds s’arrête aux frontières de la prescription ? Une chose est sûre : « Lorsque l’infirmière passe le relais, elle n’endosse en aucun cas la responsabilité des actes des intervenants sociaux à domicile. »(6) « Organiser le relais », ce n’est pas collaborer au sens de l’article R. 4311-4 du CSP.

Catherine Kirnidis, présidente du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux, apporte un élément d’analyse : à ses yeux, l’aide à la toilette peut laisser place au soin d’hygiène dans deux cas, pour un soin complexe chez une personne consciente de ses besoins (toilette lourde avec pansement, immobilisation de membres, etc.), ou dans le cas où le patient – à cause de la perte de ses compétences psychiques – n’est plus capable d’évaluer seul ses besoins, ce qui crée un risque (de mycose, d’escarre ou de déshydratation par exemple). L’auxiliaire, comme son nom l’indique, joue le rôle d’auxiliaire de la personne quand il s’agit de compenser une perte physique simple (comme se pencher en avant, atteindre son dos…), et ce, auprès d’une personne qui peut verbaliser son besoin de toilette.

AMP, AVS, DEAES, BSI

Depuis 2014 et le plan gouvernemental pour les métiers de l’autonomie, les métiers d’aide médico-psychologique et d’AVS ont fusionné dans le Diplôme d’État d’accompagnant éducatif et social (DEAES). Or, au regard du décret de compétences, la collaboration des infirmières, dans le cadre de son rôle propre et sous sa responsabilité, avec les AMP est explicitement possible (en établissement du moins), alors qu’elle ne l’est pas avec les AVS. Ce nouveau texte va-t-il donc changer les choses, notamment en ville ? Personne, parmi les interlocuteurs que nous avons sollicités sur cet aspect, ne peut encore le dire. D’autre part, les statuts et les modes d’exercice sont multiples et mouvants, brouillant un peu plus les pistes – la méconnaissance par une minorité d’Idels du secteur social, relevée en d’autres temps(7), ne devrait donc pas aller en s’amenuisant. Ainsi, des gérants de structures d’aide à domicile apparaissent de plus en plus favorables à une rémunération à la mission et non plus à l’heure(8). Au même moment, certains AVS se mettent à exercer leur activité de façon autonome, par exemple avec le statut d’auto-entrepreneur, même si cela reste « encore assez rare », note David Le Pivert, AVS à son compte : qu’est-ce qui, alors, différencie vraiment cette profession d’un exercice libéral ?

La solution viendra-t-elle des Spasad (Services polyvalents d’aide et de soins à domicile), relancés par la loi du 28 décembre 2015 d’adaptation de la société au vieillissement ? Ces services assurent à la fois les missions d’un Ssiad et celles d’un service d’aide à domicile (cf. encadré p. 30), ce qui pourrait permettre de résoudre la difficile distinction entre aide et soins. Mais quelle place vont trouver les infirmières libérales dans ce type de structures organisées autour du salariat ?

Côté infirmière justement, le futur bilan de soins infirmiers (BSI), attendu depuis des années en remplacement de la DSI, permettra-t-il de rendre plus claire voire plus étanche la frontière entre l’aide et le soin ? « Le BSI, explique l’Assurance maladie, permet à l’infirmier, sur prescription médicale, et à partir de son évaluation de l’état des besoins en soins infirmiers du patient dépendant, d’établir de façon dématérialisée un plan de soins infirmiers personnalisé. Une synthèse dématérialisée du BSI est adressée par l’infirmier au médecin traitant du patient pour recueillir son avis sur le plan de soins infirmiers proposé. Une fois l’avis du médecin traitant rendu (ou en l’absence de réponse de ce dernier dans un délai de cinq jours), l’infirmier clôture le BSI réalisé qui devient alors accessible au service médical. » Cette présentation ne mentionne que l’infirmière et le médecin, passant sous silence les autres acteurs du maintien à domicile. De mauvais augure pour faciliter leur future collaboration sur le sujet sensible de l’hygiène notamment ?

Un enjeu financier

Au fond, la distinction entre l’aide et le soin constitue un enjeu financier. Pour les cabinets infirmiers, pour les services d’aide à domicile, mais aussi pour les patients : afin de bénéficier d’une toilette, ces derniers ne peuvent pas toujours s’offrir les services d’une AVS (en dépit par exemple de l’allocation personnalisée d’autonomie), alors que les infirmières leur rendent visite en quelque sorte “gratuitement”, leur activité étant prise en charge par l’Assurance maladie et les mutuelles. D’ailleurs, une dernière solution pour clarifier le dossier reviendrait à facturer au patient les soins infirmiers non remboursés par l’intermédiaire de la NGAP… Pour l’heure, Valérie Bertrand, infirmière depuis douze ans dans un secteur rural du Morbihan, juge que « l’AIS₄ (la séance hebdomadaire de surveillance) est un bel outil, qui permet une évaluation infirmière globale du patient et aide à faire la différence entre ce qui relève de la maladie et ce qui relève du vieillissement », et le plus important reste qu’elle est toujours capable de justifier ses soins. Pour Fatima Said, qui exerce en libéral depuis dix-sept ans en grande banlieue parisienne, le soin infirmier commence quand on fait appel à ses compétences globales sur la pathologie. En conséquence, la méconnaissance de la réalité du travail infirmier la contrarie car, à ses yeux, les caisses d’Assurance maladie réfléchissent dans une logique d’actes séparés les uns des autres quand la prise en charge infirmière est globale. « Globalement, note pour sa part l’Assurance maladie, le BSI permettra de se donner un outil de pilotage médico-économique de la prise en charge par l’infirmier de la dépendance à domicile. » Le pilotage est médical, certes ; il est donc aussi économique.