Des textes inadaptés pour le domicile

En matière de lutte contre la douleur, la France a des atouts : il existe désormais 245?structures de prise en charge de la douleur chronique(1), la recherche est dynamique et un référentiel d’“infirmier ressource douleur”, inexistant dans le reste de l’Europe, a pu être créé, liste la SFETD. Pour autant, beaucoup reste à faire, notamment à domicile où la douleur chronique touche 50 % des personnes âgées. À cet égard, l’analgésie loco-régionale (ALR) pourrait être une réponse, tant en douleur chronique qu’en douleur aiguë, n’étaient les « nombreux freins à la sortie des patients ambulatoires », pointe la société savante : l’interdiction de l’utilisation au long cours de la Naropéine(2) ; le fait qu’une spécialité pharmaceutique prescrite hors AMM soit à la charge du patient ; ou encore l’inadéquation entre la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) et un protocole publié en 2012 par l’Agence nationale de sécurité du médicament sur l’utilisation à domicile de Ropivacaïne (3) à 2 mg/ml en perfusion continue dans un cathéter périnerveux dans le cadre de la douleur aiguë post-opératoire pendant 72 heures.

Ambiguïtés et mésinterprétations

En effet, la NGAP précise que les seules injections pouvant faire l’objet d’une rémunération sont les voies veineuses, sous-cutanées et endorectales. La voie périnerveuse n’est pas inscrite, relève la SFETD, alors que les Idels ont une cotation prévue pour des perfusions intra-rachidiennes et que la Haute Autorité de santé, dans sa redéfinition de la perfusion à domicile en 2010, indiquait que « la voie périphérique concerne tous les vaisseaux en dehors de ceux de la voie centrale et englobe la voie intraveineuse, la voie sous-cutanée et la voie périnerveuse ».

Autre frein : « La confusion est encore trop fréquente entre analgésie et anesthésie », constate la SFETD, déplorant que le décret de compétences des infirmiers soit « souvent mal interprété » et que soient « mélangées les compétences des IADE au bloc opératoire et celles des IDE en ville ».

Certains de ces freins au traitement de la douleur par l’ALR à domicile pourraient pourtant être levés, plaide la SFETD. Ainsi la NGAP pourrait-elle « préciser la voie périphérique au lieu d’énumérer des voies dont certaines (la voie endorectale) ne sont pas utilisées. Cela permettrait aux Idels de prétendre à une rémunération ».

Derniers verrous

Mais le problème le plus sensible vient de l’article R 4311-9 du Code de la santé publique qui pose comme condition « qu’un médecin puisse intervenir à tout moment » : « Les traitements par cathéters périnerveux ces quinze dernières années n’ont nécessité aucune intervention physique du médecin », objecte la SFETD qui appelle en conséquence les « personnalités politiques, aidées par les sociétés savantes », à « se positionner afin de faire sauter les derniers verrous qui empêchent les Idels d’exercer leur métier en toute sérénité ».