Comment faciliter la sortie du patient

L’organisation de la sortie du patient se joue essentiellement sur une bonne communication entre les différents acteurs : du service du centre hospitalier régional universitaire (CHRU) aux professionnels intervenant dans le cadre de l’hospitalisation à domicile (HAD) ou via les plateformes territoriales d’appui (PTA). C’est ce qui ressort de la journée annuelle d’échange thématique organisée au CHRU de Brest (Finistère) par l’Espace de réflexion éthique de Bretagne (EREB), le 8 décembre, sur les enjeux de la sortie du patient, un thème choisi par les associations d’usagers, représentées au CHRU.

Complémentarité de la prise en charge

Pour l’HAD de Brest, depuis février 2017, la communication s’opère via une plateforme opérationnelle de parcours (POP) mise en place au sein même du CHRU. Composée de deux infirmiers coordonnateurs, d’un médecin et d’une assistante sociale, la POP fait le lien entre le service où est hospitalisé le patient et les professionnels qui le prendront en charge à son domicile dans le cadre du dispositif HAD. L’équipe de la plateforme organise un retour à domicile sécurisé, en prenant en compte l’environnement dans lequel vit le patient. « Tout est parti d’un constat, explique Ronan Cossec, infirmier coordonnateur. Nous observions de vraies difficultés dans l’organisation de la sortie et une méconnaissance de l’HAD. En tant que coordonnateur HAD, je passais beaucoup de temps, de l’extérieur de l’hôpital, à expliquer le dispositif aux équipes de l’établissement. C’était très chronophage. On est plus efficace en interne. » Consacrée aux hospitalisations longue durée, la POP est activée automatiquement à partir du quatorzième jour d’hospitalisation. Les infirmiers coordonnateurs contactent en premier lieu le service pour savoir si le patient peut sortir, puis la PTA pour communiquer avec les soignants qui prendront le patient en charge à l’extérieur. « Des Idels suivent le dossier de leur patient et nous appellent régulièrement pour s’informer de sa situation. Il y a une complémentarité entre la POP, qui intervient avant la sortie et le jour J, et le tandem PTA/HAD, qui agit après la sortie. »

Carence de soignants sur certains territoires

Après dix mois d’utilisation de la POP, il est temps de dresser un premier bilan. D’où il ressort que le nombre de patients pris en charge en HAD est passé d’une trentaine en février 2017, à quatre-vingts en novembre. Cependant, « nous faisons face à une pénurie de soignants sur certains territoires, nuance Ronan Cossec, faisant référence à un manque d’Idels pour mettre en place l’HAD dans certaines zones. Et nous avons encore des problèmes de transmission. » Mais en étant au sein de l’hôpital, les infirmiers coordonnateurs de la POP ont désormais accès au système d’information du CHRU et peuvent ainsi fournir aux Idels des données et des informations sur leur patient. « Sur le long terme, si la situation est compliquée, il est également possible de garder un lien avec les Idels et d’avoir accès au logiciel de l’HAD. »

Forte demande en psychiatrie

Concrètement, les échanges entre soignants se font essentiellement par téléphone, pour un appui personnalisé. Un suivi pour lequel les usagers présents ont fait remonter une forte demande concernant la prise en charge des pathologies psychiatriques, pour faire le lien entre les soignants libéraux, l’hôpital, le patient et sa famille.

Ces partenariats très récents relèvent d’un besoin qui sera de plus en plus prégnant à l’avenir. Car, comme l’a précisé Jean-Michel Boles, directeur de l’Ereb, « l’hôpital a de plus en plus vocation à évoluer vers un plateau technique réservé aux soins ». « Les autorités de santé souhaitent écourter l’hospitalisation, conclut Ronan Cossec. Il faut penser les transferts des services vers l’HAD. Ces partenariats doivent faire évoluer les pratiques. »