Accompagner un sevrage aux benzodiazépines

Commercialisées depuis les années 1960, les benzodiazépines (BZD) sont des molécules qui agissent sur le système nerveux central avec des propriétés communes : anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxantes et anticonvulsives. Le zolpidem et la zopiclone, mis sur le marché à la fin des années 1980, sont des molécules dites « apparentées » aux benzodiazépines hypnotiques, dont elles sont proches par leur mécanisme d’action et leurs effets, sans avoir la même structure chimique. Les BZD et médicaments apparentés sont les anxiolytiques les plus utilisés en raison de leur efficacité rapide sur l’anxiété et leur faible toxicité. Plusieurs rapports ayant fait état de consommations importantes sur de longues durées, un arrêté du 7 octobre 1991 a limité la durée maximale recommandée de prescription à quatre semaines pour les hypnotiques et douze semaines pour les anxiolytiques (voir tableau page suivante). Malgré ces recommandations, des consommations pouvant s’étendre sur plusieurs mois, voire plusieurs années, sont encore observées. Or, au-delà de quelques semaines de traitement, les benzodiazépines perdent en efficacité, alors que les risques de survenue d’effets indésirables augmentent.

SYNDROME DE SEVRAGE AUX BZD

Délai d’apparition

Un syndrome de sevrage peut survenir dans les jours suivant l’arrêt du traitement. Le délai d’apparition des symptômes dépend de la durée d’action du médicament, elle-même en lien avec la demi-vie d’élimination de la molécule, c’est-à-dire le temps nécessaire pour que sa concentration sanguine soit diminuée de moitié. Il est admis que la quasi-totalité d’un médicament est éliminée après cinq demi-vies. Donc, plus la demi-vie est courte, plus l’action du médicament est brève.

Avec les BZD à brèves durées d’action, comme le clotiazépam (Veratran), surtout utilisées à fortes doses, les signes de sevrage peuvent même apparaître entre deux prises. Avec les BZD ayant une demi-vie plus longue, par exemple le diazépam (Valium), les symptômes peuvent n’apparaître que plus d’une semaine après l’arrêt du traitement.

Symptômes du sevrage aux BZD

Divers symptômes, certains d’intensité sévère, peuvent survenir à l’arrêt des BZD (voir tableau p. 42). Il s’agit notamment d’une anxiété, de contractions musculaires involontaires, de tremblements, parfois de convulsions, d’hallucinations et d’une fièvre.

ARRÊT DES BENZODIAZÉPINES

Les recommandations

Prescriptions limitées

→ Réserver la prescription aux indications validées et respecter les durées de prescription prévues par l’autorisation de mise sur le marché du médicament (AMM).

→ S’interroger sur la mise en œuvre d’un arrêt du traitement lors de toute demande de renouvellement.

Proposition d’arrêt

Une stratégie d’arrêt de la consommation doit être proposée à tout patient traité quotidiennement depuis plus de trente jours. Le patient doit être acteur du processus d’arrêt. Il doit savoir que l’arrêt progressif peut prendre de trois mois à un an, voire plus si nécessaire. Et que si l’objectif est l’arrêt de la consommation, une diminution de la posologie est considérée comme un résultat favorable. En cas de refus du patient, il est recommandé de renouveler l’information ultérieurement.

Anticipation de l’arrêt

Il est recommandé d’expliquer au patient, dès l’instauration du traitement :

→ la durée du traitement ;

→ les risques liés au traitement, notamment de dépendance ;

→ les modalités d’arrêt compte tenu de ces risques.

Une étude canadienne publiée en avril 2014 (1) rapporte que 62 % des participants ayant reçu une information initiale sur les effets des BZD et l’offre d’un protocole d’arrêt progressif ont initié un arrêt des BZD avec leur pharmacien ou leur médecin. Après six mois, 27 % ont maintenu l’arrêt des BZD, contre 5 % des patients n’ayant pas reçu cette information initiale.

Les raisons d’arrêter (2)

Risque de tolérance

La consommation de BZD peut entraîner une tolérance pharmacologique, c’est-à-dire une diminution progressive de l’effet recherché pour une même dose administrée. Ce qui peut conduire à une augmentation des doses pour maintenir le même effet.

Cette tolérance peut arriver assez rapidement en cas d’utilisation quotidienne, raison pour laquelle la durée de prescription est limitée à douze semaines pour les anxiolytiques et quatre pour les hypnotiques.

Risque de dépendance

Tout traitement par BZD, y compris à doses thérapeutiques, peut induire une dépendance. La personne ne peut interrompre sa consommation sans ressentir les effets du sevrage, et la consommation peut alors être maintenue dans le seul but d’éviter ces effets. Durée d’utilisation prolongée, antécédents d’autres dépendances (médicaments, alcool ou autres), association de plusieurs BZD, favorisent la survenue d’une dépendance et aggravent la sévérité des symptômes de sevrage.

Risque d’effets indésirables

L’arrêt, ou la diminution, de la consommation permet d’éviter ou de réduire les événements indésirables, particulièrement chez les personnes âgées :

→ risques pour les conducteurs ;

→ interactions avec d’autres médicaments à effet sédatif ou l’alcool ;

→ chutes (fractures) ;

→ perte de fonction cognitive et de la mémoire ou baisse de la concentration.

Évaluation de la situation de dépendance

Objectivation de la dépendance

Outre les antécédents et l’interrogatoire du patient, des outils comme l’échelle cognitive d’attachement aux benzodiazépines permettent d’objectiver une dépendance (voir ci-dessus). Cette échelle mesure la composante cognitive de la dépendance aux BZD d’après les idées du patient sur le médicament et sa consommation personnelle. L’évaluation du niveau de dépendance permet d’adapter la stratégie à mettre en place, notamment le choix du rythme de diminution des doses.

Différents types de dépendance

Un guide de bonne pratique écossais propose une définition du type de dépendance aux BZD en fonction des doses utilisées et des comportements des consommateurs (3).

Capacité des personnes à arrêter le traitement

L’évaluation des capacités du patient à arrêter son traitement par BZD permet de lui proposer une prise en charge adaptée.

Prise en charge de l’arrêt des BZD

Dépendance à dose thérapeutique

Dans ce cas, les patients peuvent bénéficier d’une première intervention par le médecin traitant. Des outils, tels un agenda de sommeil et/ou un calendrier de décroissance posologique avec relevé des symptômes inhabituels, peuvent être proposés. Si le patient le souhaite, l’entourage ou d’autres professionnels de santé, notamment pharmacien et/ou infirmière, peuvent être impliqués dans le suivi. La diminution progressive de la posologie peut s’effectuer avec ou sans substitution par le diazépam (Valium et génériques).

Situations complexes

Un avis spécialisé est recommandé en présence de dépendance à l’alcool, d’autres dépendances, d’usage récréatif, d’association à d’autres psychotropes, d’antécédent(s) d’abandon de sevrage médicamenteux, de pathologies sévères concomitantes ou de troubles psychiatriques sévères (4). L’arrêt avec substitution par le diazépam (Valium et génériques) peut être envisagé (voir le paragraphe « Substitution par le diazépam » p. 42).

Prise en charge en ambulatoire

La démarche d’arrêt peut être conduite par le médecin généraliste ou en consultation spécialisée d’addictologie, par exemple en centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa). En cas de complications ou comorbidités médicales importantes, le recours à des prises en charge multidisciplinaires est préconisé.

Modalités d’arrêt des BZD

Adhésion du patient

L’adhésion du patient à une démarche d’arrêt est indispensable. Les modalités de l’arrêt progressif sont négociées avec lui. Un suivi régulier et fréquent par un professionnel de santé permet de résoudre rapidement des difficultés qui pourraient mettre en cause le sevrage. Ce suivi permet également de donner des conseils (voir p. 44) et d’encourager le patient pendant l’arrêt. C’est aussi l’occasion de rappeler que la diminution de la posologie apporte déjà un bénéfice au patient.

Réduction très progressive des doses

Le sevrage des BZD doit toujours être très lent et très progressif pour éviter la survenue d’un syndrome de sevrage, d’un effet rebond ou d’une rechute. Le rythme de réduction des doses est adapté à la capacité du patient de supporter la diminution de la posologie compte tenu de la présence et de la sévérité des symptômes de sevrage. Par exemple, diminuer la posologie de 5 à 10 % toutes les une à deux semaines ou d’un huitième de la dose toutes les deux semaines (2). La diminution de la posologie est ralentie lorsque les doses deviennent faibles, c’est une phase délicate du sevrage.

Adaptation de la stratégie d’arrêt

→ En cas de signes de sevrage sans gravité pendant l’arrêt progressif : revenir à la posologie antérieure, puis reprendre la diminution des doses plus progressivement.

→ En présence de signes plus sévères ou persistants : une réévaluation diagnostique s’impose, à la recherche par exemple d’une dépression, de troubles anxieux ou d’une insomnie avérée, avec mise en place d’une prise en charge spécifique.

→ En présence de signes graves de type confusion, hallucinations, troubles de vigilance, convulsions, coma : une hospitalisation pour traitement symptomatique est justifiée.

→ En cas de signes sans gravité après l’arrêt complet du ou des médicament(s) en cause : il est recommandé de ne surtout pas reprendre le traitement. L’information et le soutien psychologique permettent le plus souvent d’attendre la disparition des signes.

Substitution par le diazépam

La substitution de la BZD en cause par le diazépam (Valium et génériques) peut être utilisée dans certaines stratégies d’arrêt. Le diazépam a une demi-vie d’élimination plasmatique longue, ce qui permet de maintenir un taux stable de BZD dans le sang et ainsi d’éviter les pics de variation des taux qui favorisent la dépendance. Par exemple, pour des personnes :

→ dépendantes à des BZD à action brève (alprazolam ou lorazépam) ;

→ fortement dépendantes et rencontrant des difficultés à l’arrêt ;

→ avec antécédents d’abandon de sevrage médicamenteux ;

→ dépendantes à des BZD ne permettant pas aisément la réduction des doses : alprazolam (Xanax), loprazolam (Havlane) ou lormétazépam (Noctamide) ;

→ dépendantes à une consommation concomitante de plusieurs BZD.

PRISE EN CHARGE D’UN SYNDROME DE SEVRAGE

Un syndrome de sevrage peut apparaître dans les jours qui suivent l’arrêt du traitement par une BZD à posologie normale. Avec des BZD à courte durée d’action, ces symptômes peuvent même se manifester entre deux prises du médicament.

Facteurs de risque

L’intensité et la durée du syndrome de sevrage sont augmentées en cas de :

→ rapidité de la diminution des doses de BZD ;

→ consommation d’une posologie élevée de BZD ;

→ consommation de BZD à demi-vie courte d’élimination (courte durée d’action) ;

→ anxiété importante en début d’arrêt progressif ;

→ dépression associée ;

→ surconsommation régulière d’alcool ou consommation d’autres substances psychoactives.

Les symptômes

Les symptômes de sevrage aux BZD les plus fréquents sont l’anxiété, l’insomnie, les céphalées, la confusion et les hallucinations.

Les symptômes de sevrage les plus souvent rapportés lors de l’arrêt progressif d’une consommation de plus d’un an sont :

→ des symptômes d’intensité modérée : agitation, anxiété, nervosité, céphalées, diaphorèse, diarrhée, dysphorie, étourdissement, faiblesses ou raideurs musculaires, fatigue, goût métallique dans la bouche, impatience, insomnie, irritabilité, léthargie, manque de motivation, perte d’appétit, sensibilité accrue aux bruits et aux odeurs, trouble de concentration.

→ des symptômes d’intensité sévère : cauchemars, confusion, convulsions (rare), délire, dépersonnalisation, distorsion perceptuelle, fasciculations, hypotension orthostatique, mauvaise coordination ou incoordination motrice, nausées, vomissements, tachycardie, palpitations, tremblements, vertiges.

Traitement des principaux symptômes

Un suivi régulier pendant l’arrêt des BZD permet de repérer les signes de sevrage et d’intervenir rapidement pour maintenir le processus d’arrêt.

L’anxiété

C’est le symptôme de sevrage le plus fréquent :

→ expliquer au patient que l’anxiété peut être temporaire ;

→ ralentir ou suspendre la diminution des doses jusqu’à ce que l’anxiété puisse être gérée ;

→ proposer l’utilisation supplémentaire d’interventions non médicamenteuses (par exemple : sophrologie, hypnose, relaxation, etc.).

→ un traitement médicamenteux de l’anxiété ne doit pas être systématique, mais le propranolol peut être prescrit en cas de symptômes physiques graves de l’anxiété, tels que des palpitations ou des tremblements, en cas d’échec des mesures non médicamenteuses ;

→ les antipsychotiques sont contre- indiqués, car ils peuvent aggraver les symptômes de sevrage ;

→ orienter vers un spécialiste (addictologue, psychiatre, etc.) si les symptômes sont difficiles à gérer.

La dépression

Si une dépression apparaît seule ou associée à d’autres symptômes de sevrage :

→ suspendre la démarche d’arrêt des BZD jusqu’à ce que la dépression soit résolue ;

→ prescription d’antidépresseur si besoin.

L’insomnie

La diminution lente des doses permet d’éviter que les effets du sevrage sur le sommeil ne soient un problème. En cas d’insomnie à long terme, les traitements non médicamenteux sont bénéfiques.

Informations au patient

Expliquer au patient que :

→ beaucoup ne ressentent que peu, voire pas du tout, de symptômes de sevrage grâce à une diminution lente des doses ;

→ des symptômes de sevrage présents pendant la diminution des doses peuvent disparaître à l’arrêt du traitement, souvent au bout de quelques mois. Plus rarement, des symptômes prolongés s’améliorent sur une période d’un an ou plus ;

→ sa crainte éventuelle d’une dépendance psychologique à long terme aux BZD est infondée ;

→ l’anxiété qui peut être ressentie pendant le sevrage ne signifie pas un retour de l’anxiété ayant motivé la prescription de BZD ;

→ il faut éviter, en période de stress, de prendre des doses d’appoint, d’autres médicaments ou d’augmenter sa consommation d’alcool. Si c’est le cas, en parler au médecin pour adapter la stratégie de sevrage.