Accompagner un sevrage aux benzodiazépines - L'Infirmière Libérale Magazine n° 344 du 01/02/2018 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Libérale Magazine n° 344 du 01/02/2018

 

Cahier de formation

Savoir faire

En agissant directement sur le système nerveux central, les substances psychoactives influent sur le psychisme et le comportement. De la diminution des doses à la substitution par des médicaments moins addictifs, plusieurs stratégies sont envisageables pour éviter les symptômes du manque.

Commercialisées depuis les années 1960, les benzodiazépines (BZD) sont des molécules qui agissent sur le système nerveux central avec des propriétés communes : anxiolytiques, hypnotiques, myorelaxantes et anticonvulsives. Le zolpidem et la zopiclone, mis sur le marché à la fin des années 1980, sont des molécules dites « apparentées » aux benzodiazépines hypnotiques, dont elles sont proches par leur mécanisme d’action et leurs effets, sans avoir la même structure chimique. Les BZD et médicaments apparentés sont les anxiolytiques les plus utilisés en raison de leur efficacité rapide sur l’anxiété et leur faible toxicité. Plusieurs rapports ayant fait état de consommations importantes sur de longues durées, un arrêté du 7 octobre 1991 a limité la durée maximale recommandée de prescription à quatre semaines pour les hypnotiques et douze semaines pour les anxiolytiques (voir tableau page suivante). Malgré ces recommandations, des consommations pouvant s’étendre sur plusieurs mois, voire plusieurs années, sont encore observées. Or, au-delà de quelques semaines de traitement, les benzodiazépines perdent en efficacité, alors que les risques de survenue d’effets indésirables augmentent.

SYNDROME DE SEVRAGE AUX BZD

Délai d’apparition

Un syndrome de sevrage peut survenir dans les jours suivant l’arrêt du traitement. Le délai d’apparition des symptômes dépend de la durée d’action du médicament, elle-même en lien avec la demi-vie d’élimination de la molécule, c’est-à-dire le temps nécessaire pour que sa concentration sanguine soit diminuée de moitié. Il est admis que la quasi-totalité d’un médicament est éliminée après cinq demi-vies. Donc, plus la demi-vie est courte, plus l’action du médicament est brève.

Avec les BZD à brèves durées d’action, comme le clotiazépam (Veratran), surtout utilisées à fortes doses, les signes de sevrage peuvent même apparaître entre deux prises. Avec les BZD ayant une demi-vie plus longue, par exemple le diazépam (Valium), les symptômes peuvent n’apparaître que plus d’une semaine après l’arrêt du traitement.

Symptômes du sevrage aux BZD

Divers symptômes, certains d’intensité sévère, peuvent survenir à l’arrêt des BZD (voir tableau p. 42). Il s’agit notamment d’une anxiété, de contractions musculaires involontaires, de tremblements, parfois de convulsions, d’hallucinations et d’une fièvre.

ARRÊT DES BENZODIAZÉPINES

Les recommandations

Prescriptions limitées

→ Réserver la prescription aux indications validées et respecter les durées de prescription prévues par l’autorisation de mise sur le marché du médicament (AMM).

→ S’interroger sur la mise en œuvre d’un arrêt du traitement lors de toute demande de renouvellement.

Proposition d’arrêt

Une stratégie d’arrêt de la consommation doit être proposée à tout patient traité quotidiennement depuis plus de trente jours. Le patient doit être acteur du processus d’arrêt. Il doit savoir que l’arrêt progressif peut prendre de trois mois à un an, voire plus si nécessaire. Et que si l’objectif est l’arrêt de la consommation, une diminution de la posologie est considérée comme un résultat favorable. En cas de refus du patient, il est recommandé de renouveler l’information ultérieurement.

Anticipation de l’arrêt

Il est recommandé d’expliquer au patient, dès l’instauration du traitement :

→ la durée du traitement ;

→ les risques liés au traitement, notamment de dépendance ;

→ les modalités d’arrêt compte tenu de ces risques.

Une étude canadienne publiée en avril 2014 (1) rapporte que 62 % des participants ayant reçu une information initiale sur les effets des BZD et l’offre d’un protocole d’arrêt progressif ont initié un arrêt des BZD avec leur pharmacien ou leur médecin. Après six mois, 27 % ont maintenu l’arrêt des BZD, contre 5 % des patients n’ayant pas reçu cette information initiale.

Les raisons d’arrêter (2)

Risque de tolérance

La consommation de BZD peut entraîner une tolérance pharmacologique, c’est-à-dire une diminution progressive de l’effet recherché pour une même dose administrée. Ce qui peut conduire à une augmentation des doses pour maintenir le même effet.

Cette tolérance peut arriver assez rapidement en cas d’utilisation quotidienne, raison pour laquelle la durée de prescription est limitée à douze semaines pour les anxiolytiques et quatre pour les hypnotiques.

Risque de dépendance

Tout traitement par BZD, y compris à doses thérapeutiques, peut induire une dépendance. La personne ne peut interrompre sa consommation sans ressentir les effets du sevrage, et la consommation peut alors être maintenue dans le seul but d’éviter ces effets. Durée d’utilisation prolongée, antécédents d’autres dépendances (médicaments, alcool ou autres), association de plusieurs BZD, favorisent la survenue d’une dépendance et aggravent la sévérité des symptômes de sevrage.

Risque d’effets indésirables

L’arrêt, ou la diminution, de la consommation permet d’éviter ou de réduire les événements indésirables, particulièrement chez les personnes âgées :

→ risques pour les conducteurs ;

→ interactions avec d’autres médicaments à effet sédatif ou l’alcool ;

→ chutes (fractures) ;

→ perte de fonction cognitive et de la mémoire ou baisse de la concentration.

Évaluation de la situation de dépendance

Objectivation de la dépendance

Outre les antécédents et l’interrogatoire du patient, des outils comme l’échelle cognitive d’attachement aux benzodiazépines permettent d’objectiver une dépendance (voir ci-dessus). Cette échelle mesure la composante cognitive de la dépendance aux BZD d’après les idées du patient sur le médicament et sa consommation personnelle. L’évaluation du niveau de dépendance permet d’adapter la stratégie à mettre en place, notamment le choix du rythme de diminution des doses.

Différents types de dépendance

Un guide de bonne pratique écossais propose une définition du type de dépendance aux BZD en fonction des doses utilisées et des comportements des consommateurs (3).

Dépendance à dose thérapeutique

La dépendance à dose thérapeutique est caractérisée par :

→ la prise de BZD à faibles doses prescrites pendant des mois ou des années ;

→ le « besoin » progressif de BZD pour mener des activités normales de la vie quotidienne ;

→ la poursuite de la prise des médicaments même si l’indication d’origine a disparu ;

→ des symptômes de sevrage lors des essais de réduction ou d’arrêt du traitement ;

→ des demandes fréquentes de renouvellement d’ordonnance (peur de manquer) ;

→ augmentation de la posologie depuis la première prescription ;

→ apparition de symptômes malgré la poursuite du traitement (anxiété, insomnie, dépression, etc.).

Dépendance à haute dose

Dans ce type de dépendance, le patient :

→ essaie de convaincre le médecin ou en consulte plusieurs pour obtenir plus de comprimés ;

→ peut obtenir des BZD par sa famille ou des connaissances ;

→ combine les BZD avec l’alcool ou d’autres médicaments sédatifs ;

→ présente une anxiété, une dépression ou un trouble de la personnalité.

Usage à dose illicite ou récréative

Le patient :

→ développe souvent une polytoxicomanie et utilise les BZD pour renforcer l’effet des opiacés ou gérer la « descente » des stimulants. En usage récréatif, les BZD sont utilisées pour leur action anxiolytique très puissante, mais également pour potentialiser l’effet d’autres substances comme l’héroïne,

→ développe une très haute tolérance et peut consommer plus de 100 mg par jour en une seule dose pour maximiser l’effet ;

→ peut présenter un problème d’alcool concomitant.

Capacité des personnes à arrêter le traitement

L’évaluation des capacités du patient à arrêter son traitement par BZD permet de lui proposer une prise en charge adaptée.

Critères favorables à un arrêt des BZD

→ La personne manifeste le souhait d’arrêter. Elle est conciliante et motivée.

→ Elle ne présente pas de symptômes de dépression, de syndromes d’anxiété ou d’insomnie sévères anciens, ou de problèmes médicaux non stabilisés ou non contrôlés.

→ Présence d’un support social adéquat (insertion sociale, environnement aidant, etc.).

→ Absence d’antécédents de complications à l’arrêt de médicaments.

→ La personne peut être régulièrement revue par un professionnel de santé pour un suivi.

Critères plaidant pour une prise en charge spécialisée

Dans des cas plus complexes, l’avis d’un spécialiste, psychiatre ou addictologue, ou l’orientation vers une structure spécialisée, peuvent être justifiés. C’est le cas si :

→ doses très élevées de BZD, usage récréatif ou association à d’autres psychotropes ;

→ historique d’alcoolisme ou autre dépendance ;

→ pathologies sévères concomitantes, insomnie rebelle, désordres psychiatriques ou troubles de la personnalité ;

→ antécédent(s) d’abandon de sevrage médicamenteux.

Prise en charge de l’arrêt des BZD

Dépendance à dose thérapeutique

Dans ce cas, les patients peuvent bénéficier d’une première intervention par le médecin traitant. Des outils, tels un agenda de sommeil et/ou un calendrier de décroissance posologique avec relevé des symptômes inhabituels, peuvent être proposés. Si le patient le souhaite, l’entourage ou d’autres professionnels de santé, notamment pharmacien et/ou infirmière, peuvent être impliqués dans le suivi. La diminution progressive de la posologie peut s’effectuer avec ou sans substitution par le diazépam (Valium et génériques).

Situations complexes

Un avis spécialisé est recommandé en présence de dépendance à l’alcool, d’autres dépendances, d’usage récréatif, d’association à d’autres psychotropes, d’antécédent(s) d’abandon de sevrage médicamenteux, de pathologies sévères concomitantes ou de troubles psychiatriques sévères (4). L’arrêt avec substitution par le diazépam (Valium et génériques) peut être envisagé (voir le paragraphe « Substitution par le diazépam » p. 42).

Prise en charge en ambulatoire

La démarche d’arrêt peut être conduite par le médecin généraliste ou en consultation spécialisée d’addictologie, par exemple en centre de soins, d’accompagnement et de prévention en addictologie (Csapa). En cas de complications ou comorbidités médicales importantes, le recours à des prises en charge multidisciplinaires est préconisé.

Modalités d’arrêt des BZD

Adhésion du patient

L’adhésion du patient à une démarche d’arrêt est indispensable. Les modalités de l’arrêt progressif sont négociées avec lui. Un suivi régulier et fréquent par un professionnel de santé permet de résoudre rapidement des difficultés qui pourraient mettre en cause le sevrage. Ce suivi permet également de donner des conseils (voir p. 44) et d’encourager le patient pendant l’arrêt. C’est aussi l’occasion de rappeler que la diminution de la posologie apporte déjà un bénéfice au patient.

Réduction très progressive des doses

Le sevrage des BZD doit toujours être très lent et très progressif pour éviter la survenue d’un syndrome de sevrage, d’un effet rebond ou d’une rechute. Le rythme de réduction des doses est adapté à la capacité du patient de supporter la diminution de la posologie compte tenu de la présence et de la sévérité des symptômes de sevrage. Par exemple, diminuer la posologie de 5 à 10 % toutes les une à deux semaines ou d’un huitième de la dose toutes les deux semaines (2). La diminution de la posologie est ralentie lorsque les doses deviennent faibles, c’est une phase délicate du sevrage.

Adaptation de la stratégie d’arrêt

→ En cas de signes de sevrage sans gravité pendant l’arrêt progressif : revenir à la posologie antérieure, puis reprendre la diminution des doses plus progressivement.

→ En présence de signes plus sévères ou persistants : une réévaluation diagnostique s’impose, à la recherche par exemple d’une dépression, de troubles anxieux ou d’une insomnie avérée, avec mise en place d’une prise en charge spécifique.

→ En présence de signes graves de type confusion, hallucinations, troubles de vigilance, convulsions, coma : une hospitalisation pour traitement symptomatique est justifiée.

→ En cas de signes sans gravité après l’arrêt complet du ou des médicament(s) en cause : il est recommandé de ne surtout pas reprendre le traitement. L’information et le soutien psychologique permettent le plus souvent d’attendre la disparition des signes.

Substitution par le diazépam

La substitution de la BZD en cause par le diazépam (Valium et génériques) peut être utilisée dans certaines stratégies d’arrêt. Le diazépam a une demi-vie d’élimination plasmatique longue, ce qui permet de maintenir un taux stable de BZD dans le sang et ainsi d’éviter les pics de variation des taux qui favorisent la dépendance. Par exemple, pour des personnes :

→ dépendantes à des BZD à action brève (alprazolam ou lorazépam) ;

→ fortement dépendantes et rencontrant des difficultés à l’arrêt ;

→ avec antécédents d’abandon de sevrage médicamenteux ;

→ dépendantes à des BZD ne permettant pas aisément la réduction des doses : alprazolam (Xanax), loprazolam (Havlane) ou lormétazépam (Noctamide) ;

→ dépendantes à une consommation concomitante de plusieurs BZD.

PRISE EN CHARGE D’UN SYNDROME DE SEVRAGE

Un syndrome de sevrage peut apparaître dans les jours qui suivent l’arrêt du traitement par une BZD à posologie normale. Avec des BZD à courte durée d’action, ces symptômes peuvent même se manifester entre deux prises du médicament.

Facteurs de risque

L’intensité et la durée du syndrome de sevrage sont augmentées en cas de :

→ rapidité de la diminution des doses de BZD ;

→ consommation d’une posologie élevée de BZD ;

→ consommation de BZD à demi-vie courte d’élimination (courte durée d’action) ;

→ anxiété importante en début d’arrêt progressif ;

→ dépression associée ;

→ surconsommation régulière d’alcool ou consommation d’autres substances psychoactives.

Les symptômes

Les symptômes de sevrage aux BZD les plus fréquents sont l’anxiété, l’insomnie, les céphalées, la confusion et les hallucinations.

Les symptômes de sevrage les plus souvent rapportés lors de l’arrêt progressif d’une consommation de plus d’un an sont :

→ des symptômes d’intensité modérée : agitation, anxiété, nervosité, céphalées, diaphorèse, diarrhée, dysphorie, étourdissement, faiblesses ou raideurs musculaires, fatigue, goût métallique dans la bouche, impatience, insomnie, irritabilité, léthargie, manque de motivation, perte d’appétit, sensibilité accrue aux bruits et aux odeurs, trouble de concentration.

→ des symptômes d’intensité sévère : cauchemars, confusion, convulsions (rare), délire, dépersonnalisation, distorsion perceptuelle, fasciculations, hypotension orthostatique, mauvaise coordination ou incoordination motrice, nausées, vomissements, tachycardie, palpitations, tremblements, vertiges.

Traitement des principaux symptômes

Un suivi régulier pendant l’arrêt des BZD permet de repérer les signes de sevrage et d’intervenir rapidement pour maintenir le processus d’arrêt.

L’anxiété

C’est le symptôme de sevrage le plus fréquent :

→ expliquer au patient que l’anxiété peut être temporaire ;

→ ralentir ou suspendre la diminution des doses jusqu’à ce que l’anxiété puisse être gérée ;

→ proposer l’utilisation supplémentaire d’interventions non médicamenteuses (par exemple : sophrologie, hypnose, relaxation, etc.).

→ un traitement médicamenteux de l’anxiété ne doit pas être systématique, mais le propranolol peut être prescrit en cas de symptômes physiques graves de l’anxiété, tels que des palpitations ou des tremblements, en cas d’échec des mesures non médicamenteuses ;

→ les antipsychotiques sont contre- indiqués, car ils peuvent aggraver les symptômes de sevrage ;

→ orienter vers un spécialiste (addictologue, psychiatre, etc.) si les symptômes sont difficiles à gérer.

La dépression

Si une dépression apparaît seule ou associée à d’autres symptômes de sevrage :

→ suspendre la démarche d’arrêt des BZD jusqu’à ce que la dépression soit résolue ;

→ prescription d’antidépresseur si besoin.

L’insomnie

La diminution lente des doses permet d’éviter que les effets du sevrage sur le sommeil ne soient un problème. En cas d’insomnie à long terme, les traitements non médicamenteux sont bénéfiques.

Informations au patient

Expliquer au patient que :

→ beaucoup ne ressentent que peu, voire pas du tout, de symptômes de sevrage grâce à une diminution lente des doses ;

→ des symptômes de sevrage présents pendant la diminution des doses peuvent disparaître à l’arrêt du traitement, souvent au bout de quelques mois. Plus rarement, des symptômes prolongés s’améliorent sur une période d’un an ou plus ;

→ sa crainte éventuelle d’une dépendance psychologique à long terme aux BZD est infondée ;

→ l’anxiété qui peut être ressentie pendant le sevrage ne signifie pas un retour de l’anxiété ayant motivé la prescription de BZD ;

→ il faut éviter, en période de stress, de prendre des doses d’appoint, d’autres médicaments ou d’augmenter sa consommation d’alcool. Si c’est le cas, en parler au médecin pour adapter la stratégie de sevrage.

(1) C. Tannenbaum, P. Martin, R. Tamblyn, A. Benedetti, S. Ahmed, « Reduction of inappropriate benzodiazepine prescriptions among older adults through direct patient education : the EMPOWER cluster randomized trial », JAMA International Medicine, 2014, 174 (6), 890-8.

(2) National Institute for Health and Care Excellence, « NICE Clinical knowledge summaries : Benzodiazepine and z-drug withdrawal », London, NICE, 2013.

(3) NHS Fife, A. Baldacchino, L. Hutchings, « Guidelines for benzodiazepine prescribing in benzodiazepine dependence », Kirkcaldy, NHS Fife, 2013.

(4) Haute Autorité de santé, « Arrêt des benzodiazépines et médicaments apparentés : démarche du médecin traitant en ambulatoire », Fiche Mémo, juin 2015 (lien : bit.ly/2rcKp7a).

Cas pratique

M. B. vous fait part de son inquiétude concernant sa prescription de benzodiazépines pour calmer son anxiété et améliorer son sommeil. Le médecin lui a dit qu’il faudra envisager une diminution progressive des doses pour pouvoir éviter un syndrome de sevrage. M. B. craint de ne plus pouvoir se passer du traitement.

Vous le rassurez en lui disant qu’il est normal que le médecin l’informe d’emblée de la sortie du traitement parce qu’il existe un risque de dépendance bien connu et qu’il est tout à fait possible de le contrôler. L’arrêt du traitement se passe très bien la plupart du temps. Il suffit de respecter quelques précautions. Cela ne doit pas remettre en question l’intérêt du traitement qui lui a été prescrit temporairement.

L’utilisation des BZD en baisse mais toujours élevée

La consommation de BZD et apparentés a globalement diminué en France depuis l’année 2000. Entre 2012 et 2015, le nombre de consommateurs de BZD a baissé de 5,7 %, de 3,8 % pour les BZD anxiolytiques et de 12,8 % pour les BZD hypnotiques. Mais le nombre d’utilisateurs reste encore très élevé. Ainsi, en 2015 :

→ la France se situe au 2e rang européen pour la consommation totale de BZD (derrière l’Espagne), au 3e rang pour la consommation de BZD hypnotiques (derrière la Suède et la Norvège) et au 2e rang pour la consommation de BZD anxiolytiques (derrière l’Espagne) ;

→ 13,4 % de la population française a eu au moins un remboursement de BZD dans l’année ;

→ environ 6,5 millions de personnes ont consommé une BZD anxiolytique (10,3 % de la population) ; environ 3,5 millions, une BZD hypnotique (5,6 % de la population).

Source : d’après ANSM, « État des lieux de la consommation des benzodiazépines en France », avril 2017 (lien :http://bit.ly/2Dn9DV4).

Échelle cognitive d’attachement aux benzodiazépines (ECAB)

→ Consigne : il est indispensable que le patient réponde à toutes les propositions par « vrai » ou « faux », même s’il n’est pas très sûr de sa réponse.

1. Où que j’aille, j’ai besoin d’avoir ce médicament avec moi.

2. Ce médicament est pour moi comme une drogue.

3. Je pense souvent que je ne pourrai jamais arrêter ce médicament.

4. J’évite de dire à mes proches que je prends ce médicament.

5. J’ai l’impression de prendre beaucoup trop de ce médicament.

6. J’ai parfois peur à l’idée de manquer de ce médicament.

7. Lorsque j’arrête ce médicament, je me sens très malade.

8. Je prends ce médicament parce que je ne peux plus m’en passer.

9. Je prends ce médicament parce que je vais mal quand j’arrête.

10. Je ne prends ce médicament que lorsque j’en ressens le besoin.

→ Résultat : attribuer 1 point pour les réponses « vrai » aux neuf premières propositions et 1 point en cas de réponse « faux » à la dernière. Un score ≥ 6 révèle une dépendance.

Question de patient

Les BZD peuvent-elles provoquer la maladie d’Alzheimer ?

La plupart des études suggèrent la possibilité d’un lien entre consommation de BZD et risque de démence chez les sujets âgés. Principales hypothèses : soit les BZD accélèrent le début de la maladie, soit leur prescription coïncide avec une vulnérabilité des patients vis-à-vis du risque de démence.

Source : d’après ANSM, « État des lieux de la consommation des benzodiazépines en France », avril 2017 (lien : bit.ly/2Dn9DV4).

Question de patient

Pourquoi le médecin veut-il me faire diminuer les BZD alors que je vais bien ?

Parce que ça fait longtemps que vous en prenez et qu’il n’est pas sûr que vous en ayez encore besoin alors que les effets indésirables perdurent. La seule manière de vérifier l’utilité du médicament est de l’arrêter momentanément, ce qui ne peut se faire que par une baisse très progressive des doses. Ce sont les recommandations de la Haute Autorité de santé. Si vous en avez toujours besoin, le médecin n’arrêtera pas le traitement.

Entretien
Lucille Leconte Pharmacien à Mer, travaille en collaboration avec le Rézo Addictions 41, réseau d’accès aux soins en addictologie (Loir-et-Cher)

« La patiente m’a choisie pour un accompagnement régulier dans la gestion de sa consommation »

Comment avez-vous été sollicitée pour la prise en charge d’une dépendance aux benzodiazépines ?

Mon implication dans la prise en charge commune avec le Rézo Addictions 41 tient à la relation instaurée antérieurement avec une patiente à la pharmacie. C’est elle qui m’a choisie comme interlocutrice régulière, en accord avec le médecin du réseau. Il s’agit en l’occurrence d’accompagner une patiente d’une trentaine d’années dans la gestion de sa consommation de benzodiazépines avec, à l’appui, la délivrance quotidienne des doses journalières.

Quelles sont les modalités du sevrage ?

La stratégie adoptée est la réduction des doses. La patiente prend du Valium 10 mg à raison de quatre comprimés par jour. Cette prescription est respectée. En revanche, la prescription de deux comprimés de zolpidem (Stilnox) à prendre le soir est sujette à des débordements, la patiente ayant tendance à ajouter des prises. Elle ne se sent pas capable de ne détenir que la dose quotidienne pendant la nuit. L’objectif est donc, dans un premier temps, de revenir à la posologie prescrite avant de pouvoir envisager une diminution des doses.

Que lui apporte la prise en charge par le réseau d’addictologie ?

La patiente est consciente de sa dépendance et s’est progressivement rendu compte du « handicap » que représente pour elle l’effet sédatif des psychotropes dans sa vie quotidienne. C’est son anxiété importante qui pose le plus problème. Elle est suivie par le médecin addictologue du réseau qui la fait travailler sur ses émotions et son besoin de prendre des anxiolytiques. Elle bénéficie de l’appui du réseau, mêlant plusieurs intervenants dans une approche pluridisciplinaire, indispensable dans son cas.