La psychiatrie en ébullition

« La psychiatrie est une discipline qui s’est paupérisée et sur laquelle il n’y a pas eu un vrai investissement depuis des années. » Le constat est celui de la ministre de la Santé, dressé le 26 janvier dans les colonnes du Monde. En effet, comme l’hôpital somatique, l’hôpital psychiatrique semble craquer de toutes parts. Il faut dire que, d’après un rapport de l’Igas (Inspection générale des affaires sociales) datant de novembre 2017, sur les vingt-cinq dernières années, le nombre de patients pris en charge par les secteurs de psychiatrie a plus que doublé et ne cesse d’augmenter. Pas étonnant que les grèves à répétition se multiplient ces derniers mois dans les établissements : Amiens (Somme), où, en l’espace de trois ans, trois services ont fermé et la dotation de l’État pour l’hôpital a baissé de 258 000 € en 2017, et de 800 000 € depuis 2015 ; Le Havre (Seine-Maritime), où dix lits théoriques sont régulièrement occupés par quinze patients et où les soignants s’inquiètent de ne pouvoir être bientraitants compte tenu de leur environnement et de leurs conditions de travail ; ou encore Rennes (Ille-et-Vilaine), où l’on a dénoncé durant deux mois aussi le manque de lits, le manque d’agents et la souffrance au travail. Pour ne citer que ces trois-là. Et les services extra-hospitaliers ne sont pas en reste : il n’est pas rare que les délais d’attente se chiffrent à plusieurs mois pour accéder à des soins en centre médico-psychologique, et jusqu’à un an en centre médico-psycho-pédagogique.

Pourtant, toujours selon les observations des inspecteurs des affaires sociales, les « moyens consacrés à la psychiatrie progressent, certes moins que les dépenses de santé […]. La question n’est donc pas celle de la diminution des moyens, mais elle pourrait être celle de leur progression inférieure à l’Ondam [Objectif national des dépenses d’assurance maladie] , inégale selon les composantes publiques et privées du dispositif, sans lien avec le niveau des activités. » On observe aussi une inégale répartition des moyens sur le territoire et de grandes différences en terme d’accès aux soins de qualité. Car la psychiatrie publique en France demeure sectorisée en fonction d’une réglementation datant de 1960, et qui ne s’est pas adaptée au fil de l’évolution démographique. Comme en témoigne le journaliste et député (La France Insoumise) François Ruffin dans son ouvrage Un député à l’hôpital psychiatrique (2017) : « On parle de suroccupation à Pinel [le centre hospitalier psychiatrique d’Amiens], mais pourquoi ? Parce que, dans la Somme, il n’y a rien, très peu de structures médico-sociales. Pas de résidence d’accueil, pas de foyer d’accueil médicalisé, pas de maison d’accueil spécialisée, pas de service d’accueil à la vie sociale en psychiatrie. Du coup, tous ces gens se retrouvent où ? À l’hôpital. Alors que les soignants nous le disent, ils n’ont rien à faire à l’hôpital. beaucoup de malades sont stabilisés mais pas assez autonomes pour habiter seuls. » La Somme apparaît en effet comme l’un des vingt départements les moins dotés en France, tandis que, paradoxalement, ses habitants sont davantage touchés par les troubles psychiques.

Le public traite les troubles les plus graves

Alors que la psychiatrie représente le poste le plus important de l’Assurance maladie, ses dépenses augmentent relativement lentement. Les secteurs public et privé non lucratif sont actuellement financés sur dotation, alors que le privé lucratif est, lui, financé à l’activité. Or, les dépenses prises en charge par le secteur lucratif augmentent plus rapidement que celles du public. Quand celui-ci diminue son nombre de journées d’hospitalisation, celui-là les augmente. Selon l’Igas, « en treize ans, le nombre des journées d’hospitalisation a diminué de près de 8 % dans les établissements publics et participant au secteur public, et a augmenté de 22 % dans les cliniques, dont la part est passée de 20 % à 26 %. » L’un récupère-t-il les journées perdues de l’autre ? Difficile à dire dans la mesure où le privé, comme pour l’hôpital somatique, ne prend pas en charge les mêmes malades que le public. « Les troubles les plus graves sont traités par le secteur public, qui voit son périmètre de moyens progressivement réduit par rapport à celui du privé lucratif qui n’endosse pas les mêmes charges », observent les inspecteurs de l’Igas.

Quant aux professionnels de santé, le nombre global des psychiatres n’a cessé de progresser ces treize dernières années, aussi bien à l’hôpital qu’en ville, même si la distinction entre psychiatres généraux et pédopsychiatres mériterait d’être faite, ces derniers faisant le plus cruellement défaut au regard des besoins. De même, la distinction entre professionnels du secteur public et du privé (répartis à 50/50 environ, même si de nombreux psychiatres du secteur public développent une part d’activité libérale) pourrait être affinée, les deux ne relevant pas des mêmes obligations à l’égard de la population. Or, d’après une tribune du D^r Pierre Micheletti, publiée dans Le Monde le 6 février, « 25 % des postes hospitaliers sont vacants ou attribués à des médecins non statutaires ». Une baisse du nombre de psychiatres est annoncée pour les cinq prochaines années « mais elle serait faible (- 3,3 % entre 2016 et 2021), dépendant des choix de départ à la retraite, et momentanée avant que les effectifs ne repartent à la hausse », anticipe l’Igas. Rien n’est moins sûr, compte tenu d’un domaine du soin qui se révèle de moins en moins séduisant pour les étudiants en médecine.

Vers un financement de parcours

Devant la crise qui agite le secteur, la ministre de la Santé Agnès Buzyn a annoncé un train de mesures d’urgence, le 26 janvier  : davantage de moyens pour la recherche, quête d’une meilleure coordination public/privé, renforcement des effectifs hospitalo-universitaires en pédopsychiatrie, formation à la prise en charge du psychotraumatisme, lutte contre la prévention du suicide, stage obligatoire en psychiatrie pour tous les généralistes en formation initiale, spécialisation des infirmiers en pratiques avancées (sans retour à la création d’un corps spécifique toutefois), et création d’un comité stratégique de psychiatrie et de santé mentale présidé par la ministre elle-même. Bon nombre d’organisations professionnelles ont salué le volontarisme de ces annonces. Cependant, elles s’inquiètent toujours de la question financière. « Le temps des actions est largement venu, mais ce plan d’actions ne pourra aboutir, ainsi [que la ministre] l’affirme elle-même, sans un financement substantiel de la psychiatrie », observe le Syndicat des psychiatres des hôpitaux dans un communiqué. Agnès Buzyn a indiqué souhaité orienter davantage le secteur vers un financement au parcours. « La psychiatrie sera l’une des premières disciplines concernées par les financements des parcours innovants, tels que prévus par l’article 51 de la loi de financement de la Sécurité sociale », a-t-elle promis.

Parmi ses mesures d’urgence, la ministre a également avancé qu’elle « veillerait à ce que le budget de la psychiatrie soit préservé au sein des groupements hospitaliers de territoires et dans les hôpitaux généraux ». Ceci afin d’éviter que les financements dévolus à l’activité psychiatrique ne servent finalement à combler les déficits ici et là. Car la ministre le reconnaît elle-même, dans les services psychiatriques de nombre d’hôpitaux généraux, « leur activité est la variable d’ajustement du budget du reste de l’hôpital ». Et, comme le résume le Syndicat des psychiatres d’exercice public, « préserver le budget […], c’est bien, [mais] l’augmenter, c’est indispensable ! » Dans le contexte de recherches d’économies actuel, les chances sont minces qu’un tel appel soit entendu. La ministre préfère « dépenser mieux ».

Expérimentations

Ici et là des expérimentations ont lieu pour une meilleure répartition des financements au sein des régions et entre établissements en reprenant la base populationnelle, en analysant le dispositif régional de soins (ambulatoire/ hospitalier, public/privé…) et en évaluant les besoins locaux spécifiques, mais il n’en sont qu’à leurs balbutiements. L’Igas, elle, recommande une répartition gérée au niveau national, et non laissée à la charge des Agences régionales de santé.

L’idée de pondérer la dotation globale par une part de financement à l’activité a été proposée par le rapport Véran sur l’évolution des modes de financement de l’hôpital, remis au ministère de la Santé en avril 2017. Mais, là encore, beaucoup de professionnels sont vent debout contre cette perspective. Il est difficilement envisageable de considérer un modèle de financement en fonction du nombre de consultations réalisées, du temps passé, etc. Certes, quelques actes pourraient être ainsi rémunérés : une séance d’électroconvulsivothérapie par exemple, une injection retard, un passage aux urgences… Mais le suivi d’un patient en psychiatrie est difficilement standardisable.

Vers des critères de bonnes pratiques ?

Cette perpective fait bondir le Collectif des 39 (fortement marquée par la psychanalyse), tout comme la volonté d’élaborer des critères de bonnes pratiques par la Haute Autorité de santé, auxquels la révision de l’allocation des ressources pourrait être liée. « La ministre veut des critères de qualité qui empêchent le travail collectif, qui sont issus de l’industrie, qui sont issus des conceptions qualité qui transforment le patient que nous recevons non plus en un être humain avec toute sa complexité mais en une maladie, s’alarme Hervé Bokobza, psychiatre et fondateur de ce collectif, au micro de France Culture après les annonces ministérielles. C’est-à-dire qu’on va traiter des maladies. Telle maladie, tel protocole, tel critère. On ne peut pas faire de la psychiatrie une discipline comme une autre, c’est-à-dire une discipline avec signes, diagnostic, traitement. Comme si la psychiatrie, la souffrance mentale était une maladie du cerveau qu’on aurait repérée sur une IRM ou sur un examen biologique. C’est beaucoup plus complexe que ça. » Le débat reste ouvert : de nombreux psychiatres, notamment au sein de la Fédération de l’hospitalisation privée, sont favorables à l’utilisation de critères de qualité et des scientifiques et des associations de proches de patients attendent le développement de bonnes pratiques. La démarche a déjà été enclenchée par la HAS depuis quelques années avec la publication de recommandations concernant, par exemple, l’isolement et la contention, la prise en charge de la violence lors d’une hospitalisation en psychiatrie, ou encore le repérage et la prise en charge de la bipolarité.