Hormones sexuelles thérapeutiques - L'Infirmière Libérale Magazine n° 347 du 01/05/2018 | Espace Infirmier
 

L'infirmière Libérale Magazine n° 347 du 01/05/2018

 

Cahier de formation

Savoir

Les hormones sexuelles conditionnent et organisent la fonction de reproduction mais agissent également sur d’autres systèmes de l’organisme. Ce qui explique les manifestations cliniques induites par les variations physiologiques ou pathologiques de leurs sécrétions.

RAPPELS SUR LA PHYSIOLOGIE DES HORMONES

Messagers chimiques

Les hormones sont des médiateurs chimiques produits par les cellules endocrines regroupées dans des glandes endocrines (exemple : thyroïde, glandes surrénales, gonades…). Elles sont transportées dans la circulation sanguine pour transmettre à distance une information aux tissus ou aux organes cibles où elles exercent une action spécifique. Très actives, les hormones sont efficaces à faibles concentrations. Le système endocrinien, le système nerveux et le système immunitaire sont les principaux moyens de communication de l’organisme.

Les grandes fonctions hormonales

Les hormones agissent dans quatre grands domaines physiologiques :

→ l’homéostasie. Les hormones contribuent au maintien des constantes du milieu intérieur : pression artérielle, métabolisme phosphocalcique, composition graisseuse et musculaire du corps… ;

→ le stockage et la mobilisation de l’énergie en fonction des besoins. Les hormones contribuent à la transformation des calories de l’alimentation en énergie ;

→ la croissance et le développement de l’organisme en général et de nombreux tissus en particulier (os, muscles, cerveau…) ;

→ la reproduction. Les hormones hypophysaires et sexuelles orchestrent le bon fonctionnement des gonades (testicules et ovaires) indispensable à la fécondation.

Régulation de la sécrétion hormonale

Les sécrétions hormonales sont régulées par le système nerveux et par un rétrocontrôle par les hormones elles-mêmes ou par le produit dont elles règlent la production (appelé substrat).

Régulation par le système nerveux

Le système nerveux central commande les rythmes de sécrétions hormonales et l’adaptation de la sécrétion hormonale pour répondre aux variations de l’environnement. Les rythmes hormonaux sont marqués par des pics de sécrétion et des périodes où la sécrétion est plus basse avec des périodicités variables (quotidiennes, ou inférieures ou supérieures à 24 heures). C’est pourquoi les prélèvements sanguins pour la réalisation de bilans hormonaux se font à des moments déterminés.

Régulation par rétrocontrôle

Dans l’espèce humaine, la physiologie de la reproduction est contrôlée par l’axe hypothalamo-hypophysaire et les gonades qui exercent un rétrocontrôle sur cet axe de façon à maintenir un état d’équilibre constant.

L’autocontrôle peut être activé par :

→ l’hormone elle-même. Dans ce cas, l’axe hypothalamo-hypophysaire détecte les variations du taux d’hormones circulantes (rétrocontrôle) et adapte la sécrétion d’hormones à la baisse, le plus souvent, ou à la hausse. C’est par exemple le taux de testostérone qui, à un certain niveau, inhibe la stimulation de la sécrétion de testostérone ;

→ le produit dont elles règlent la production, appelé substrat. C’est par exemple le taux de glucose dans le sang qui régule directement la production d’insuline.

LES HORMONES HYPOTHALAMO–HYPOPHYSAIRES

Un mécanisme en cascade

L’hypothalamus et l’hypophyse sont deux glandes endocrines situées dans le cerveau et étroitement liées anatomiquement et fonctionnellement. Elles contrôlent la régulation des sécrétions de testostérone, œstrogènes et progestérone par les gonades (voir schémas ci-contre). L’hypothalamus sécrète la gonadolibérine, hormone stimulant l’hypophyse, qui fabrique à son tour des hormones gonadotropes (FSH, hormone folliculo-stimulante, ou follitropine, et LH, hormone lutéinisante, ou lutropine), lesquelles agissent sur la production des hormones sexuelles par les gonades.

Les hormones hypothalamiques

La sécrétion de la FSH et de la LH est sous le contrôle de l’hypothalamus. L’hypothalamus sécrète la gonadolibérine ou GnRH pour gonadotrophin-releasing hormone (hormone de libération des gonadotrophines), également appelée LH-RH pour luteinizing releasing hormone (hormone de libération de l’hormone lutéinisante). La GnRH agit sur la sécrétion des gonadotrophines hypophysaire (FSH et LH). La GnRH est plus précisément une neurohormone sécrétée par des cellules nerveuses de l’hypothalamus.

Les hormones hypophysaires

L’hypophyse, plus particulièrement la partie antérieure de l’hypophyse (antéhypophyse), sécrète la FSH et la LH, qui agissent sur le fonctionnement des gonades. Hormones hypophysaires à effet sexuel, elles sont appelées hormones gonadotropes ou gonadotrophines ou gonadostimulines. La FSH agit sur la production des gamètes (spermatozoïdes et ovules), la LH stimule la sécrétion des hormones sexuelles (testostérone, œstrogènes et progestérone).

LES HORMONES SEXUELLES

Les hormones sexuelles sécrétées par les glandes génitales (ovaires et testicules) font partie des hormones stéroïdiennes (hormones dérivées du cholestérol sécrétées par les glandes endocrines). Testostérone, œstrogène et progestérone sont aussi appelés stéroïdes ou stéroïdes sexuels. En médecine, le terme « stéroïde » désigne principalement les hormones stéroïdiennes.

Les hormones sexuelles « masculines »

La testostérone

L’androgène le plus actif

La testostérone fait partie des androgènes ou hormones « masculines » avec la delta-4-androstènedione, la déhydroépiandrostérone (DHEA) ainsi que le sulfate de déhydroépiandrostènedione (SDHA). Les androgènes possèdent des actions masculinisantes ou virilisantes et des actions protéino-anabolisantes qui favorisent le développement de la masse musculaire. La production excessive d’androgènes peut être à l’origine d’un hirsutisme, voire d’un virilisme, chez la femme (lire en page de droite) et d’une puberté précoce chez le jeune garçon. La testostérone est l’androgène le plus actif de l’organisme.

Production et régulation

La testostérone est principalement produite par le testicule chez l’homme et, en quantité moindre, par l’ovaire chez la femme. Elle est aussi sécrétée en faible quantité par les glandes surrénales pour les deux sexes. Le taux de testostérone est maintenu à un niveau relativement constant par le rétrocontrôle inhibiteur exercé sur les sécrétions hypothalamo-hypophysaires de GnRH et de LH.

Fonctions de la testostérone

Différenciation sexuelle

La testostérone contribue à la différenciation sexuelle et joue un rôle modulateur dans de nombreux systèmes (à l’image du métabolisme osseux, du système cardiovasculaire, du système nerveux…). Elle contribue au développement des caractères sexuels primaires masculins (testicules, vésicules séminales, prostate, pénis) et des caractères sexuels secondaires (la voix mue, la pilosité se développe…).

Effet anabolisant

Par ses effets anabolisants, la testostérone favorise le développement des tissus musculaires et osseux à partir des substances nutritives. Ce qui se traduit par une augmentation de la masse musculaire et du squelette. À la puberté, la testostérone induit des modifications psychiques avec le développement du désir sexuel (libido) et d’un caractère plus agressif. Un taux de testostérone trop faible provoque une baisse de la libido chez les deux sexes, des troubles de l’érection, un déficit d’énergie musculaire et une irritabilité.

Spermatogenèse

La spermatogenèse, transformation des spermatogonies en spermatozoïdes, repose sur l’action synergique de la FSH, la LH et la testostérone. La LH hypophysaire stimule la production de la testostérone. La FSH hypophysaire provoque la synthèse d’une protéine nécessaire au transport de la testostérone par les cellules de Sertoli. La testostérone régule à son tour la spermatogenèse par une action directe sur la cellule de Sertoli. Le maintien d’un taux élevé de testostérone intratesticulaire, en moyenne 100 fois supérieur au taux plasmatique, est indispensable à la spermatogenèse. L’homme produit des spermatozoïdes à partir de la puberté, dans certains cas jusqu’à la fin de sa vie.

Testostérone biodisponible

La testostérone biodisponible, biologiquement active, correspond à la testostérone libre et à la testostérone liée à l’albumine. La testostérone plasmatique totale est composée de :

→ testostérone libre biodisponible (environ 2 % chez l’homme et 1,3 % chez la femme) ;

→ testostérone liée à l’albumine biodisponible (environ 44 % chez l’homme et 1,3 % chez la femme) ;

→ testostérone liée à une protéine de transport spécifique des stéroïdes sexuels, la SHBG (sex hormone-binding globulin), non biodisponible (environ 50 % chez l’homme et 30 % chez la femme).

Dosages de la testostérone

Indications chez l’homme

La mesure de la testostéronémie permet l’évaluation de la fonction testiculaire et confirme le diagnostic d’un hypogonadisme caractérisé par un déficit en androgènes dont la testostérone, des symptômes associés (libido diminuée, troubles de l’érection, modifications de l’humeur sous forme de dépression et colère…), et/ou une diminution de la production de spermatozoïdes. Dans les traitements par castration hormonale pour cancer de la prostate, l’évaluation du taux de testostérone libre confirme l’efficacité du traitement.

Indications chez la femme

Le dosage de la testostérone permet l’investigation et le suivi de situations médicales associées à une hyperandrogénie, c’est-à-dire une production excessive de testostérone d’origine surrénalienne ou ovarienne, responsable, entre autres :

→ de troubles menstruels ;

→ d’hirsutisme, caractérisé par une croissance pileuse excessive dans des zones corporelles habituellement concernées par la pilosité masculine (comme le visage, la poitrine, la région lombaire ou encore les fesses). L’hirsutisme est le plus souvent lié à une trop forte sécrétion d’androgènes par les ovaires et les glandes surrénales. L’hirsutisme toucherait jusqu’à 5 à 10 % des femmes. La cause d’origine ovarienne la plus fréquente est le syndrome des ovaires polykystiques, qui concerne plus de 5 % des femmes en âge de procréer(1) ;

→ de virilisation, degré extrême d’hirsutisme, qui peut se manifester par une calvitie « hippocratique » qui atteint l’ensemble du crâne et ne laisse qu’une couronne de cheveux, une voix grave, une augmentation de la masse musculaire et un agrandissement du clitoris. La virilisation est due à une production élevée et souvent rapide de testostérone qui peut suggérer l’existence d’une tumeur la sécrétant.

Prélèvement

Prélèvement de 5 ml de sang recueilli dans un tube sec ou tube sec avec gel, également avec EDTA ou héparine. L’échantillon peut être conservé 72 ? heures à température ambiante ou réfrigéré. La sécrétion de testostérone est soumise à des variations circadiennes avec un pic entre 7 et 10 heures du matin. Il est donc recommandé de réaliser le prélèvement sanguin dans cette période chez le patient à jeun strict depuis dix-douze heures. Résultats le jour même.

Valeurs de référence(2) Chez l’homme

Les concentrations adultes de testostérone débutent à l’âge de 20 ans. La testostérone totale n’est pas significativement modifiée entre 20 et 50 ans :

- de 21 à 49 ans : 2,40 à 8,71 µg/l ;

-après 50 ans : 2,20 à 7,16 µg/l.

Chez la femme

Les concentrations adultes de testostérone sont atteintes à la fin de la puberté et varient peu pendant la période de l’activité ovarienne. La testostérone diminue à l’arrivée de la ménopause et reste stable par la suite :

- de 21 à 49 ans : 0,14 à 0,53 µg/l ;

- après 50 ans : 0,12 à 0,36 µg/l.

Les hormones sexuelles « féminines »

Œstrogènes et progestérone

Les hormones sexuelles « féminines » sont réparties en deux groupes : les œstrogènes, surtout l’œstradiol, œstrogène le plus actif dans l’organisme, et la progestérone. Les œstrogènes provoquent l’œstrus, c’est-à-dire la phase du cycle menstruel (cycle œstral) qui correspond à l’ovulation, période pendant laquelle la fécondation est possible.

→ L’œstradiol est, avec l’œstrone, le principal œstrogène présent après la ménopause. L’œstriol est le principal œstrogène de la grossesse. L’œstradiol, principalement produit par les ovaires chez les femmes, et par les testicules et les glandes surrénales chez l’homme, est l’hormone « féminine » la plus active sur l’organisme.

→ La progestérone, autre hormone « féminine », agit sur la préparation de l’utérus pour une grossesse. Elle est produite dans la seconde moitié du cycle menstruel après l’ovulation.

Le cycle hormonal

Les cycles de sécrétion des œstrogènes et de la progestérone suivent le cycle ovarien ou cycle menstruel qui dure en moyenne 28 jours :

du 1er au 14e jour du cycle, au cours de la phase folliculaire, un pic de FSH induit une sécrétion d’œstrogènes, principalement d’œstradiol, dont le taux plasmatique augmente. C’est le premier pic d’hormones ovariennes après les règles ;

vers le 14e jour du cycle, phase ovulatoire, le follicule contenant un ovule mature (follicule de De Graaf) libère une grande quantité d’œstrogènes ;

du 15e au 28e jour du cycle, le corps jaune se constitue et sécrète une grande quantité d’œstrogènes et de progestérone. La progestérone est la principale hormone ovarienne de cette phase, dite « phase lutéale ». Les taux de progestérone augmentent pendant cette période puis chutent en l’absence de fécondation.

Fonctions des hormones sexuelles « féminines »

Le rôle de l’œstradiol et de la progestérone n’est pas bien établi chez l’homme.

Principaux effets de l’œstradiol

→ L’hormone contribue :

- au développement de l’ovulation, de la fécondation et de la grossesse ;

- à l’expression des caractères sexuels féminins secondaires à partir de la puberté ;

- au maintien de la structure osseuse par son action directe sur le métabolisme osseux ;

- à la diminution du cholestérol total et des triglycérides et à l’augmentation du rapport HDL/LDL. Cet effet antiathérogène de l’hormone protège contre l’athérosclérose ;

- à une action bénéfique sur l’endothélium qui pourrait expliquer une protection relative contre les maladies vasculaires ;

- à un rétrocontrôle positif sur l’hypothalamus et sur l’hypophyse.

→ Après la ménopause, les taux d’œstrogènes diminuent fortement car les ovaires n’en sécrètent plus, même s’ils sont encore produits en petite quantité par le tissu graisseux et la glande mammaire. Ceci provoque des modifications au niveau des tissus sensibles aux œstrogènes, par exemple un vieillissement de la peau ou une sécheresse vaginale.

Principaux effets de la progestérone

La progestérone a surtout pour fonction de préparer l’utérus pour favoriser la nidation et la gestation grâce à son action sur l’endomètre (muqueuse de l’utérus). Après la ménopause, lorsqu’un traitement de substitution à base d’œstrogènes est administré à une femme ayant toujours son utérus, la progestérone est obligatoirement associée. Sans cet apport, la muqueuse de l’utérus se développerait trop sous l’influence des œstrogènes. La progestérone permet la survenue des règles à la fin de chaque cycle menstruel.

En dehors des organes de la reproduction, la progestérone augmente par exemple la température corporelle et a un effet relaxant et sédatif sur le système nerveux. Après l’accouchement, la chute de la progestérone aurait un rôle dans la dépression puerpérale qui survient chez certaines femmes.

Rétrocontrôles des hormones sexuelles « féminines »

L’activité de l’ovaire dépend totalement des messages envoyés par les hormones hypophysaires FSH et LH. Les taux d’œstrogènes et de progestérone sont constamment contrôlés par la libération des hormones hypophysaires. L’effet stimulant ou inhibiteur du rétrocontrôle des hormones ovariennes dépend de leurs concentrations (voir schéma p. 37).

Dosage de l’œstradiol

Indications

→ Chez la femme adulte, comme chez les femmes suivies en procréation médicalement assistée (PMA), le dosage de l’œstradiol reflète le stade de maturation et la croissance des follicules. C’est un bon indicateur du bon fonctionnement et de la survenue de l’ovulation.

Le dosage de l’œstradiol est aussi indiqué dans les troubles du développement sexuel (puberté précoce, absence de règles, etc.), pour un bilan de stérilité ou, au moment de la ménopause, pour décider d’instaurer un traitement hormonal substitutif. Associé au dosage d’autres hormones (FSH, LH, progestérone…), il est pratiqué en cas de suspicion d’une insuffisance ovarienne ou hypothalamo-hypophysaire, ou de syndrome des ovaires polykystiques.

→ Chez l’homme, le dosage des œstrogènes est indiqué en présence d’une gynécomastie pour diagnostiquer un taux excessif d’hormones « féminines » (hyperœstrogénie).

Prélèvement

Prélèvement de 5 ml de sang recueilli dans un tube sec ou tube sec avec gel, également avec EDTA, héparine ou héparine + gel. Le prélèvement est possible après un repas pauvre en graisse. L’échantillon peut être conservé 72 heures à température ambiante ou réfrigéré. Le taux d’œstradiol varie notablement au cours du cycle menstruel, il est donc important de mentionner la date des dernières règles (ou le jour du cycle) avec l’âge de la patiente et les traitements hormonaux en cours sur la demande d’analyse. Les taux de FSH et de LH, également impliqués dans la régulation du cycle menstruel, sont souvent dosés en même temps.

Valeurs de référence(2)

→ Chez l’homme : < 44 pg/ml.

→ Chez la femme :

- phase folliculaire : 21 à 251 pg/ml ;

- phase ovulatoire : 38 à 649 pg/ml ;

- phase lutéale : 21 à 312 pg/ml ;

- post-ménopause : < 28 pg/ml ;

– post-ménopause avec traitement hormonal substitutif : < 144 pg/ml.

Un follicule à maturité correspond à environ 200 pg/ml.

Dosage de la progestérone

Indications

→ Chez la femme :

- diagnostic d’une insuffisance lutéale (absence ou insuffisance de sécrétion de progestérone) dans la recherche d’une hypofertilité féminine ;

- suivi de l’évolution de la grossesse par un dosage durant les premières semaines de la grossesse (le taux de progestérone doit rester stable) ;

- suspicion d’une grossesse extra-utérine (en combinaison avec le dosage de bêta-gonadotrophine chorionique humaine, hCG) ;

- surveillance de l’efficacité d’une induction d’ovulation lors d’une procréation médicalement assistée ;

- en cas de PMA, le taux de progestérone, marqueur de l’ovulation, est évalué pour la fécondation in vitro et le transfert d’embryon, ou pour la programmation des inséminations intra-utérines ;

- exploration d’une hypertension artérielle dont le risque de survenue est plus important à certaines périodes de la vie hormonale chez la femme (contraception avec œstrogènes de synthèse, grossesse, ménopause).

→ Chez l’homme, le taux de progestérone n’est habituellement pas mesuré sauf lorsqu’une hyperplasie congénitale des surrénales (HGS) est suspectée. La mesure du taux de 17-hydroxy-progestérone, dérivé très proche de la progestérone, contribue au diagnostic de la maladie et montre alors une concentration anormalement élevée. La forme classique de l’HGS concerne environ une personne sur 15 000 et atteint autant les filles que les garçons. Elle se manifeste par une puberté très précoce, dès l’âge de deux ou trois ans dans les cas sévères. Développement de la pilosité, augmentation de la taille du pénis ou du clitoris et modification de la tonalité de la voix des petits garçons sont les premiers signes. En l’absence de traitement, cette puberté précoce provoque aussi une interruption de la croissance qui se traduit à l’âge adulte par une taille inférieure à la moyenne.

Prélèvement

Prélèvement de 5 ml de sang recueilli dans tube sec ou tube sec avec gel, également avec EDTA, héparine ou héparine + gel. Le prélèvement est possible après un repas pauvre en graisse. L’échantillon peut être conservé 72 heures à température ambiante ou réfrigéré. La demande d’analyse doit comporter l’âge de la patiente, la date des dernières règles (ou le jour du cycle) et les traitements hormonaux en cours. Le prélèvement est réalisé en fonction du cycle et de l’indication de la prescription.

Exemples :

- dans la 2e partie du cycle, soit du 18e au 22e jour du cycle pour l’exploration d’une hypofertilité ;

- vers le 12e jour du cycle pour le suivi de l’ovulation ;

- deux à trois fois dans la semaine suivant le retard de règles pour le suivi précoce des grossesses difficiles ou après une réimplantation d’embryons.

En cas de traitement à base de progestérone, le prélèvement est effectué le matin, avant la prise du médicament.

Valeurs normales de référence

La concentration de progestérone fluctue au cours du cycle menstruel chez la femme en période d’activité ovarienne. Au cours de la grossesse, cette concentration est très supérieure à celle des autres stéroïdes, faisant de la progestérone le stéroïde majeur de la grossesse. Après la ménopause, la concentration de progestérone sécrétée par les surrénales est faible, comparable à celle observée chez l’homme.

→ Chez l’homme : < 0,1 à 0,2 µg/l(2)

→ Chez la femme(2) :

- phase folliculaire : < 0,1 à 0,3 µg/l ;

- phase lutéale : de 1,2 à 15,9 µg/l ;

- post-ménopause : < 0,1 à 0,2 µg/l ;

- grossesse 1er trimestre : de 2,8 à 147,3 µg/l ;

- grossesse 2e trimestre : 22,5 à 95,3 µg/l ;

- grossesse 3e trimestre : 27,9 à 242,5 µg/l ;

(1) Assurance maladie, « Pilosité de la femme : ce qui est normal, ce qui l’est moins », avril 2017 (site ameli.fr, partie assurés).

(2) Données du laboratoire de biologie médicale Biomedys. Les concentrations considérées comme « normales » peuvent varier d’un laboratoire à l’autre.