Hormones sexuelles thérapeutiques

La testostérone fait partie des androgènes ou hormones « masculines » avec la delta-4-androstènedione, la déhydroépiandrostérone (DHEA) ainsi que le sulfate de déhydroépiandrostènedione (SDHA). Les androgènes possèdent des actions masculinisantes ou virilisantes et des actions protéino-anabolisantes qui favorisent le développement de la masse musculaire. La production excessive d’androgènes peut être à l’origine d’un hirsutisme, voire d’un virilisme, chez la femme (lire en page de droite) et d’une puberté précoce chez le jeune garçon. La testostérone est l’androgène le plus actif de l’organisme.

La testostérone est principalement produite par le testicule chez l’homme et, en quantité moindre, par l’ovaire chez la femme. Elle est aussi sécrétée en faible quantité par les glandes surrénales pour les deux sexes. Le taux de testostérone est maintenu à un niveau relativement constant par le rétrocontrôle inhibiteur exercé sur les sécrétions hypothalamo-hypophysaires de GnRH et de LH.

La testostérone contribue à la différenciation sexuelle et joue un rôle modulateur dans de nombreux systèmes (à l’image du métabolisme osseux, du système cardiovasculaire, du système nerveux…). Elle contribue au développement des caractères sexuels primaires masculins (testicules, vésicules séminales, prostate, pénis) et des caractères sexuels secondaires (la voix mue, la pilosité se développe…).

Par ses effets anabolisants, la testostérone favorise le développement des tissus musculaires et osseux à partir des substances nutritives. Ce qui se traduit par une augmentation de la masse musculaire et du squelette. À la puberté, la testostérone induit des modifications psychiques avec le développement du désir sexuel (libido) et d’un caractère plus agressif. Un taux de testostérone trop faible provoque une baisse de la libido chez les deux sexes, des troubles de l’érection, un déficit d’énergie musculaire et une irritabilité.

La spermatogenèse, transformation des spermatogonies en spermatozoïdes, repose sur l’action synergique de la FSH, la LH et la testostérone. La LH hypophysaire stimule la production de la testostérone. La FSH hypophysaire provoque la synthèse d’une protéine nécessaire au transport de la testostérone par les cellules de Sertoli. La testostérone régule à son tour la spermatogenèse par une action directe sur la cellule de Sertoli. Le maintien d’un taux élevé de testostérone intratesticulaire, en moyenne 100 fois supérieur au taux plasmatique, est indispensable à la spermatogenèse. L’homme produit des spermatozoïdes à partir de la puberté, dans certains cas jusqu’à la fin de sa vie.

La mesure de la testostéronémie permet l’évaluation de la fonction testiculaire et confirme le diagnostic d’un hypogonadisme caractérisé par un déficit en androgènes dont la testostérone, des symptômes associés (libido diminuée, troubles de l’érection, modifications de l’humeur sous forme de dépression et colère…), et/ou une diminution de la production de spermatozoïdes. Dans les traitements par castration hormonale pour cancer de la prostate, l’évaluation du taux de testostérone libre confirme l’efficacité du traitement.

Le dosage de la testostérone permet l’investigation et le suivi de situations médicales associées à une hyperandrogénie, c’est-à-dire une production excessive de testostérone d’origine surrénalienne ou ovarienne, responsable, entre autres :

→ de troubles menstruels ;

→ d’hirsutisme, caractérisé par une croissance pileuse excessive dans des zones corporelles habituellement concernées par la pilosité masculine (comme le visage, la poitrine, la région lombaire ou encore les fesses). L’hirsutisme est le plus souvent lié à une trop forte sécrétion d’androgènes par les ovaires et les glandes surrénales. L’hirsutisme toucherait jusqu’à 5 à 10 % des femmes. La cause d’origine ovarienne la plus fréquente est le syndrome des ovaires polykystiques, qui concerne plus de 5 % des femmes en âge de procréer(1) ;

→ de virilisation, degré extrême d’hirsutisme, qui peut se manifester par une calvitie « hippocratique » qui atteint l’ensemble du crâne et ne laisse qu’une couronne de cheveux, une voix grave, une augmentation de la masse musculaire et un agrandissement du clitoris. La virilisation est due à une production élevée et souvent rapide de testostérone qui peut suggérer l’existence d’une tumeur la sécrétant.

Prélèvement de 5 ml de sang recueilli dans un tube sec ou tube sec avec gel, également avec EDTA ou héparine. L’échantillon peut être conservé 72 ? heures à température ambiante ou réfrigéré. La sécrétion de testostérone est soumise à des variations circadiennes avec un pic entre 7 et 10 heures du matin. Il est donc recommandé de réaliser le prélèvement sanguin dans cette période chez le patient à jeun strict depuis dix-douze heures. Résultats le jour même.

→ L’hormone contribue :

- au développement de l’ovulation, de la fécondation et de la grossesse ;

- à l’expression des caractères sexuels féminins secondaires à partir de la puberté ;

- au maintien de la structure osseuse par son action directe sur le métabolisme osseux ;

- à la diminution du cholestérol total et des triglycérides et à l’augmentation du rapport HDL/LDL. Cet effet antiathérogène de l’hormone protège contre l’athérosclérose ;

- à une action bénéfique sur l’endothélium qui pourrait expliquer une protection relative contre les maladies vasculaires ;

- à un rétrocontrôle positif sur l’hypothalamus et sur l’hypophyse.

→ Après la ménopause, les taux d’œstrogènes diminuent fortement car les ovaires n’en sécrètent plus, même s’ils sont encore produits en petite quantité par le tissu graisseux et la glande mammaire. Ceci provoque des modifications au niveau des tissus sensibles aux œstrogènes, par exemple un vieillissement de la peau ou une sécheresse vaginale.

La progestérone a surtout pour fonction de préparer l’utérus pour favoriser la nidation et la gestation grâce à son action sur l’endomètre (muqueuse de l’utérus). Après la ménopause, lorsqu’un traitement de substitution à base d’œstrogènes est administré à une femme ayant toujours son utérus, la progestérone est obligatoirement associée. Sans cet apport, la muqueuse de l’utérus se développerait trop sous l’influence des œstrogènes. La progestérone permet la survenue des règles à la fin de chaque cycle menstruel.

En dehors des organes de la reproduction, la progestérone augmente par exemple la température corporelle et a un effet relaxant et sédatif sur le système nerveux. Après l’accouchement, la chute de la progestérone aurait un rôle dans la dépression puerpérale qui survient chez certaines femmes.

L’activité de l’ovaire dépend totalement des messages envoyés par les hormones hypophysaires FSH et LH. Les taux d’œstrogènes et de progestérone sont constamment contrôlés par la libération des hormones hypophysaires. L’effet stimulant ou inhibiteur du rétrocontrôle des hormones ovariennes dépend de leurs concentrations (voir schéma p. 37).

→ Chez la femme adulte, comme chez les femmes suivies en procréation médicalement assistée (PMA), le dosage de l’œstradiol reflète le stade de maturation et la croissance des follicules. C’est un bon indicateur du bon fonctionnement et de la survenue de l’ovulation.

Le dosage de l’œstradiol est aussi indiqué dans les troubles du développement sexuel (puberté précoce, absence de règles, etc.), pour un bilan de stérilité ou, au moment de la ménopause, pour décider d’instaurer un traitement hormonal substitutif. Associé au dosage d’autres hormones (FSH, LH, progestérone…), il est pratiqué en cas de suspicion d’une insuffisance ovarienne ou hypothalamo-hypophysaire, ou de syndrome des ovaires polykystiques.

→ Chez l’homme, le dosage des œstrogènes est indiqué en présence d’une gynécomastie pour diagnostiquer un taux excessif d’hormones « féminines » (hyperœstrogénie).

Prélèvement de 5 ml de sang recueilli dans un tube sec ou tube sec avec gel, également avec EDTA, héparine ou héparine + gel. Le prélèvement est possible après un repas pauvre en graisse. L’échantillon peut être conservé 72 heures à température ambiante ou réfrigéré. Le taux d’œstradiol varie notablement au cours du cycle menstruel, il est donc important de mentionner la date des dernières règles (ou le jour du cycle) avec l’âge de la patiente et les traitements hormonaux en cours sur la demande d’analyse. Les taux de FSH et de LH, également impliqués dans la régulation du cycle menstruel, sont souvent dosés en même temps.

→ Chez l’homme : < 44 pg/ml.

→ Chez la femme :

- phase folliculaire : 21 à 251 pg/ml ;

- phase ovulatoire : 38 à 649 pg/ml ;

- phase lutéale : 21 à 312 pg/ml ;

- post-ménopause : < 28 pg/ml ;

– post-ménopause avec traitement hormonal substitutif : < 144 pg/ml.

Un follicule à maturité correspond à environ 200 pg/ml.

→ Chez la femme :

- diagnostic d’une insuffisance lutéale (absence ou insuffisance de sécrétion de progestérone) dans la recherche d’une hypofertilité féminine ;

- suivi de l’évolution de la grossesse par un dosage durant les premières semaines de la grossesse (le taux de progestérone doit rester stable) ;

- suspicion d’une grossesse extra-utérine (en combinaison avec le dosage de bêta-gonadotrophine chorionique humaine, hCG) ;

- surveillance de l’efficacité d’une induction d’ovulation lors d’une procréation médicalement assistée ;

- en cas de PMA, le taux de progestérone, marqueur de l’ovulation, est évalué pour la fécondation in vitro et le transfert d’embryon, ou pour la programmation des inséminations intra-utérines ;

- exploration d’une hypertension artérielle dont le risque de survenue est plus important à certaines périodes de la vie hormonale chez la femme (contraception avec œstrogènes de synthèse, grossesse, ménopause).

→ Chez l’homme, le taux de progestérone n’est habituellement pas mesuré sauf lorsqu’une hyperplasie congénitale des surrénales (HGS) est suspectée. La mesure du taux de 17-hydroxy-progestérone, dérivé très proche de la progestérone, contribue au diagnostic de la maladie et montre alors une concentration anormalement élevée. La forme classique de l’HGS concerne environ une personne sur 15 000 et atteint autant les filles que les garçons. Elle se manifeste par une puberté très précoce, dès l’âge de deux ou trois ans dans les cas sévères. Développement de la pilosité, augmentation de la taille du pénis ou du clitoris et modification de la tonalité de la voix des petits garçons sont les premiers signes. En l’absence de traitement, cette puberté précoce provoque aussi une interruption de la croissance qui se traduit à l’âge adulte par une taille inférieure à la moyenne.

Prélèvement de 5 ml de sang recueilli dans tube sec ou tube sec avec gel, également avec EDTA, héparine ou héparine + gel. Le prélèvement est possible après un repas pauvre en graisse. L’échantillon peut être conservé 72 heures à température ambiante ou réfrigéré. La demande d’analyse doit comporter l’âge de la patiente, la date des dernières règles (ou le jour du cycle) et les traitements hormonaux en cours. Le prélèvement est réalisé en fonction du cycle et de l’indication de la prescription.

Exemples :

- dans la 2^e partie du cycle, soit du 18^e au 22^e jour du cycle pour l’exploration d’une hypofertilité ;

- vers le 12^e jour du cycle pour le suivi de l’ovulation ;

- deux à trois fois dans la semaine suivant le retard de règles pour le suivi précoce des grossesses difficiles ou après une réimplantation d’embryons.

En cas de traitement à base de progestérone, le prélèvement est effectué le matin, avant la prise du médicament.

La concentration de progestérone fluctue au cours du cycle menstruel chez la femme en période d’activité ovarienne. Au cours de la grossesse, cette concentration est très supérieure à celle des autres stéroïdes, faisant de la progestérone le stéroïde majeur de la grossesse. Après la ménopause, la concentration de progestérone sécrétée par les surrénales est faible, comparable à celle observée chez l’homme.

→ Chez l’homme : < 0,1 à 0,2 µg/l(2)

→ Chez la femme(2) :

- phase folliculaire : < 0,1 à 0,3 µg/l ;

- phase lutéale : de 1,2 à 15,9 µg/l ;

- post-ménopause : < 0,1 à 0,2 µg/l ;

- grossesse 1^er trimestre : de 2,8 à 147,3 µg/l ;

- grossesse 2^e trimestre : 22,5 à 95,3 µg/l ;

- grossesse 3^e trimestre : 27,9 à 242,5 µg/l ;