Surveillance et gestion

SURVEILLANCE GÉNÉRALE

→ Couleur : une entérostomie doit être rouge, luisante et humide. Une pâleur est un signe d’anémie, tandis qu’une couleur violette ou brune indique une entérostomie en souffrance.

→ Saignements : l’infirmière doit repérer un éventuel saignement en périphérie de la stomie. Un saignement à l’intérieur de celle-ci nécessite un signalement au médecin traitant (lire le Point de vue en bas de la page suivante).

→ Peau péristomiale : toute complication cutanée doit être prise en charge rapidement.

TOILETTE DE L’ENTÉROSTOMIE

Un geste simple

La toilette d’une entérostomie est un soin d’hygiène non stérile car il s’agit d’une muqueuse intestinale abouchée à la peau et pas d’une plaie. L’entérostomie est d’autant plus intégrée par le patient que la toilette est dédramatisée et se rapproche de la toilette du reste du corps. Il s’agit en fait de s’approcher le plus possible d’une toilette de l’anus naturel. Par exemple, le séchage se fait à la serviette de toilette, au papier essuie-tout ou avec un mouchoir en papier. L’utilisation de compresses peut, elle, “médicaliser” la toilette et faire considérer l’entérostomie comme une plaie par le patient.

Toilette sans appareillage

À l’eau du robinet

La toilette de l’entérostomie et de son pourtour est réalisée à l’eau du robinet, tiède, avec un gant changé tous les jours ou une éponge douce. Les savons, potentiellement allergisants (présence de parfums et de colorants) et souvent difficiles à bien rincer, peuvent entraîner des irritations, notamment lorsque des dépôts se forment sous l’appareillage. Ils peuvent néanmoins être utilisés chez un patient en difficulté avec les odeurs et avec une sensation de dégoût importante, à condition que ce savon soit neutre et parfaitement rincé. Un savon peut alors aider à surmonter cette difficulté. Les désinfectants (alcool, Dakin…), parfum et déodorant sont à bannir. L’éther ou l’acétone sont contre-indiqués pour décoller les débris d’adhésifs car ils dissolvent le film cutané protecteur. Il ne faut pas utiliser non plus de crème ou de pommade hydratante.

Sur une peau propre et sèche

Après un rinçage abondant, l’entérostomie et son pourtour sont séchés sans frotter en tamponnant avec un linge, un papier absorbant ou une compresse. En cas de pilosité gênante, les poils sont coupés avec un ciseau ou une tondeuse. Le rasoir mécanique est à éviter car il augmente les risques d’irritation ultérieure et de folliculite.

Toilette avec appareillage

Au début, les patients se douchent souvent avec la poche de l’entérostomie, avant de parvenir progressivement à se laver sans appareillage. La notion de nudité est perturbée et mieux acceptée avec la poche dans un premier temps. « Être nu pour une personne stomisée, c’est être nu avec sa poche. Accepter la nudité sans la poche est une étape difficile, obtenue après un long travail », rapporte Martine Pagès, stomathérapeute au CHU de Nîmes (Gard). Dans d’autres cas, le patient peut aussi être amené à prendre une douche ou un bain avec son appareillage lorsque celui-ci est gardé plusieurs jours. Le filtre de la poche est alors recouvert avec une pastille couvre-filtre (fournie avec les poches) pour éviter de le mouiller. Le couvre-filtre est ensuite retiré pour éviter que la poche ne gonfle dans la journée. L’eau de la toilette avec appareillage ne doit pas être trop chaude pour ne pas ramollir la surface adhérente intégrée ou celle du support et la rendre difficile à retirer à cause des résidus laissés sur la peau.

Toilette d’une entérostomie sur baguette externe

À domicile

Une “baguette” en plastique, ou en verre et caoutchouc, peut être insérée sous l’anse intestinale extériorisée pour la maintenir pendant une dizaine de jours, jusqu’à consolidation de la suture. Lors d’hospitalisations plus courtes, les baguettes qui étaient retirées avant la sortie du patient peuvent être enlevées après le retour à domicile. « Le plus souvent, le patient sort avec une poche mise le jour même de la sortie, qui n’a pas besoin d’être changée avant le retrait de la baguette si celui-ci est effectué dans le service dans un court délai », explique Danièle Chaumier, infirmière stomathérapeute, présidente de l’Association française d’entérostoma-thérapeutes.

Des soins plus complexes

À domicile, l’infirmière repère facilement la présence d’une entérostomie sur baguette externe par son appareillage plus important. « Les soins sur baguette externe sont beaucoup plus compliqués et, à de très rares exceptions, ils ne peuvent être confiés au patient. Les soignants eux-mêmes sont parfois en difficulté », précise Danièle Chaumier. Il y a surtout un risque d’arrachement involontaire de la baguette et de blessure de l’intestin, surtout au moment du retrait de l’appareillage. La baguette est ôtée par simple glissement, sans douleur pour le patient. Une fois la baguette retirée, les soins sont similaires à ceux d’une autre entérostomie.

GÉRER LES PROBLÈMES

Éliminer les fuites

Les fuites surviennent en bordure de l’entérostomie et il est inutile d’agir en ajoutant des pansements à distance. Elles doivent être prises en charge rapidement. « Nous sommes régulièrement sollicités pour des patients qui subissent des problèmes cutanés ou des fuites depuis des années. Des personnes qui ne sortent pas de chez elles, considérant que c’est normal parce qu’elles ont une stomie », remarque Julien Borrini, infirmier libéral stomathérapeute à Marseille (Bouches-du-Rhône). Dans le cas où les fuites se produisent après un changement d’appareillage à l’identique, quelques questions se posent : est-ce que le modèle de poche est adapté ? La découpe est-elle correcte ? La peau est-elle suffisamment sèche ? Le rythme de changement est-il respecté ? En cas de difficulté, il est conseillé de contacter le ou la stomathérapeute du patient ou une autre à proximité du domicile*.

Assurer la tenue de l’appareillage

La mauvaise tenue de l’appareillage est fréquente avec les colostomies sigmoïdiennes et les iléostomies. Les principales causes sont :

→ une découpe mal adaptée de la partie adhésive (intégrée ou du support), souvent trop petite et découpée trop près de l’entérostomie ou alors trop grande, laissant les effluents stagner sur la peau, alors que la partie adhésive doit dépasser d’au moins 2 à 3?mm autour de l’entérostomie ;

→ un pli de la peau au niveau de la stomie qui apparaît en position assise. La partie adhésive est alors découpée en ovale, allongée dans le sens du pli. Ne pas hésiter à découper plus largement. C’est un problème mécanique, la peau s’étire mais pas l’appareillage. La découpe est adaptée au malade en mesurant la stomie à l’aide du gabarit fourni avec l’appareillage et en faisant asseoir le malade pour repérer la présence éventuelle d’un pli ;

→ l’emploi de “crème cicatrisante” ou de pommade qui empêche la bonne tenue de la poche. Seuls les protecteurs cutanés sont adaptés à ces soins.

Traiter les complications cutanées

Les problèmes cutanés autour d’une entérostomie sont liés aux soins, au matériel utilisé, à la qualité des effluents, à une récidive de la maladie ou au développement d’une pathologie dermatologique. Quelques exemples de complications cutanées fréquentes sont présentés ci-dessous.

Dermites de contact

Les dermites de contact se caractérisent par une rougeur au niveau de l’emplacement du protecteur cutané. Elles sont le plus souvent dues à une allergie à un composant du support ou à un adhésif.

Conduite à tenir :

→ rechercher et supprimer les produits irritants ou allergisants ;

→ faire prescrire et appliquer un dermocorticoïde de type Diprosone une ou deux fois par jour (au maximum), jusqu’à disparition des lésions. Si le problème persiste, demander conseil à une stomathérapeute.

Dermites liées aux effluents

Elles se manifestent par des lésions qui vont de la simple rougeur jusqu’à la brûlure douloureuse et suintante. Elles sont dues à des fuites répétées de l’entérostomie qui peuvent avoir des causes diverses : malposition de l’entérostomie, modification de la morphologie de l’entérostomie, ou encore technique de soin ou appareillage inadaptés…

Conduite à tenir :

→ utiliser une poudre de protection cutanée péristomiale (exemples : Orahesive, Adapt poudre…) pour absorber les exsudats lorsque la peau suinte au pourtour de l’entérostomie ;

→ appliquer une pâte protectrice cicatrisante sans alcool (Brava Pâte, Super filler, Stomahesive…) ou des anneaux protecteurs (Brava, Adapt…) ;

→ un traitement per os peut être associé aux soins locaux (antalgiques, régulateurs de transit…).

Bourgeons péristomiaux

Réaction inflammatoire à la jonction de la peau et de l’entérostomie, les bourgeons péristomiaux sont le plus souvent causés par la présence de fils résorbables qui ne se sont pas résorbés. Ils entraînent douleurs, saignements, et une gêne pour l’appareillage. Les bourgeons péristomiaux sont traités avec du nitrate d’argent en crayon, à chaque changement de support, jusqu’à leur disparition complète.

Folliculite

La folliculite correspond à une inflammation du follicule pileux ou follicule pilo-sébacé (le poil et sa racine). C’est une infection cutanée le plus souvent due à un rasage ou une épilation inappropriés des poils autour de l’entérostomie. La folliculite est caractérisée par la présence de rougeurs et de suintements, et de petits boutons situés à la base des poils. Elle est prévenue en utilisant des ciseaux ou une tondeuse pour couper les poils et en évitant le rasage. L’appareillage avec un système deux pièces est préconisé jusqu’à la cicatrisation (lire la partie « Renouveler l’appareillage d’une entérostomie », p. 44).

Préserver le sommeil

La présence d’une stomie oblige le patient à changer ses habitudes, ce qui peut être compliqué. Par exemple, les patients porteurs d’une iléostomie qui “donne” tout le temps éviteront de se coucher à plat ventre. Cette position reste possible avec une colostomie et un transit bien réglé, sans selle la nuit, et si elle n’est pas douloureuse. Le patient peut dormir sur le côté si la poche ne vrille pas et n’empêche pas le bon écoulement. Une vidange nocturne programmée peut être nécessaire en cas d’iléostomie. La peur d’une fuite de la poche dans le lit peut être un problème. La poche doit être vide au coucher. Si les selles sont irrégulières, il vaut mieux mettre une poche propre avant d’aller se coucher. Il est possible d’ajouter un maintien de la poche pour la nuit sans le serrer (culotte, ceinture légère…).

Maintenir l’alimentation

Confort et plaisir

Chaque patient stomisé réagit différemment et doit trouver les aliments qui lui conviennent le mieux. Il n’y a pas de régime alimentaire particulier, mais connaître les effets des aliments sur le transit permet de résoudre quelques problèmes (voir le tableau ci-dessous). Certains patients ont recours à des artifices comme ne manger que des pâtes ou éviter systématiquement les fibres pour limiter les selles, ou encore prendre de l’Imodium (lopéramide) pour limiter les effluents d’une iléostomie. L’objectif principal doit être le confort du patient pour éviter une “phobie” de l’alimentation. Manger normalement et prendre du plaisir à manger restent la règle.

Des repas adaptés

→ En post-opératoire : pendant une à deux semaines après l’intervention, maintenir une alimentation pauvre en résidus. La reprise du transit se fait généralement au bout de huit jours pour une colostomie et quinze jours pour une iléostomie. Les fibres sont ensuite réintroduites progressivement.

→ Par la suite : l’alimentation doit être équilibrée avec un apport hydrique suffisant de 1,5 à 2 litres par jour.

→ En cas d’iléostomie : les aliments salés pallient l’absence d’absorption colique et évitent la déshydratation. La réintroduction des aliments doit être très progressive, au rythme d’un aliment par jour. Par exemple, le lactose sera réintroduit d’abord par des préparations lactées de type Béchamel ou purée, puis des yaourts et des fromages blancs, et enfin le lait en petites quantités. Conseiller au patient d’essayer un aliment à deux reprises avant d’y renoncer.

Diarrhée

Une diarrhée se traduit chez le colostomisé par des selles liquides et par une augmentation du volume des effluents chez l’iléostomisé. Le patient doit boire plus pour éviter la déshydratation (plus de 2 litres) et privilégier une alimentation pauvre en fibres. Le médecin sera contacté si la diarrhée dure plus de 48 heures ou si des symptômes de type fièvre ou altération de l’état général apparaissent. La poche doit être renouvelée plus souvent et la peau péristomiale faire l’objet d’une attention particulière. Un ralentisseur de transit (lopéramide) peut être prescrit.

Constipation

→ Colostomie : un patient colostomisé retrouve un transit similaire à celui antérieur à l’intervention. En cas de constipation, il est conseillé de boire davantage, de manger des légumes verts, des fruits frais et des yaourts ; une glace accélère la progression du contenu intestinal ; un café accroît la motricité colique. En cas d’épisode diarrhéique chez un patient colostomisé, l’infirmière peut prescrire des poches vidables (lire la partie “Renouveler l’appareillage”, p. 44). Le médecin traitant ou la stomathérapeute doit être alerté (e) en cas de douleur de type colique ou d’absence de selles pendant une semaine.

→ Iléostomie : l’absence de selles est le plus souvent une urgence et doit faire alerter le médecin.

Hernie péristomiale

Complication fréquente d’une colostomie permanente, la hernie péristomiale se manifeste par une bosse au niveau de l’abdomen qui apparaît surtout en position assise ou debout, ou quand le patient tousse ou force. Pour réduire le risque de développer une hernie péristomiale, il est conseillé de :

→ respecter un temps de repos après l’intervention ;

→ éviter de soulever des objets lourds pendant trois mois après l’intervention ;

→ utiliser une bande abdominale de soutien en cas de reprise du travail dans les trois à douze mois après la chirurgie ou de port de charges ;

→ essayer de maintenir une bonne posture ;

→ soutenir l’entérostomie et l’abdomen en cas de toux dans les premiers mois postopératoires ;

→ débuter les exercices physiques qui renforcent les muscles abdominaux trois mois après l’intervention.

L’apparition d’une hernie péristomiale doit être signalée à l’infirmière ou au chirurgien.