Exercer en “banlieue”, est-ce vraiment si différent ? Loin de certaines stigmatisations médiatiques, des Idels dépeignent, tout en nuances, un exercice souvent stimulant et gratifiant, mais pas exempt de difficultés. Dans ces quartiers où les soucis sociaux et sanitaires sont majorés, elles sont souvent les seuls professionnels de santé à se rendre à domicile.
On n’entend parler des infirmières libérales en “banlieue” que dans les faits divers. Certaines relatent, dans les médias ou sur les réseaux sociaux, une voiture vandalisée, du matériel volé, des insultes ou des menaces, des agressions physiques, et confient le sentiment d’insécurité qui en découle et les conduit parfois à refuser d’exercer dans certains quartiers – ou à menacer de ne plus y intervenir. Dans le silence du quotidien, pourtant, de très nombreuses infirmières libérales sillonnent les cités, leurs immeubles, leurs cages d’escalier ou ascenseurs, pour aller soigner les patients, chez eux, où que ce soit. Elles sont d’ailleurs les professionnels de santé – avec les pharmaciens et les généralistes – à avoir le moins “déserté” ces “quartiers” (lire page suivante).
De quels quartiers parle-t-on, d’ailleurs ? De la “banlieue” des grands ensembles situés en périphérie des centres urbains ? Des centres-villes anciens appauvris et délaissés par les classes moyennes ? Des quartiers ni vraiment centraux ni franchement périphériques, mais habités par une population défavorisée ? De tous ceux-là, réunis sous le terme de “quartiers prioritaires de la politique de la ville » (QPV). Définis par la loi pour la ville et la cohésion urbaine du 21 février 2014, ils concentrent une population ayant des revenus inférieurs à ceux de leur agglomération et de la moyenne nationale. Nombre d’habitants y ont d’importantes difficultés sociales.
En connaissance de cause
Les Idels qui s’installent dans ces quartiers, peu attractifs vus de l’extérieur, le font souvent en connaissance de cause. Tel est le cas de Magali Cueille, qui a rejoint, en 2013, un cabinet implanté dans le quartier de Belleroche, à Villefranche-sur-Saône (Rhône). « Cela ne me dérangeait pas car j’ai plutôt une vocation sociale », explique-t-elle. Aurélia Boucher, installée depuis 2012 au Val Fourré, à Mantes-la-Jolie (Yvelines), « a grandi tout près » et est allée à l’école avec des enfants du quartier. Elle a saisi l’opportunité de rejoindre un cabinet existant. Pour sa part, Marie Martini, qui exerce dans les quartiers Nord de Marseille (Bouches-du-Rhône) depuis cinq ans, n’avait pas de lieu de prédilection, « mais une infirmière revendait sa patientèle et, avec un ami, on a saisi l’opportunité ».
Pour elle, comme pour Jacques Angouillant, qui travaille depuis dix ans aux Pyramides, à Évry (Essonne), ou Jeoffrey
« Identifié et identifiable »
Exercer dans ces quartiers pose, notamment, la question de la sécurité. Les Idels que nous avons interviewés évoquent des trafics de produits stupéfiants, des voitures brûlées, la présence de CRS, la surveillance par hélicoptère… Mais cela n’occupe pas une place centrale dans les rapports avec les habitants. « Au début, j’étais mal à l’aise, confie Marie Martini. Je n’étais jamais entrée dans une cité, j’avais un peu peur. Mais je ne me suis jamais fait agresser. Je n’ai aucun problème avec les habitants, les jeunes sont polis. C’est une bonne surprise. » Aurélia Boucher ne s’est jamais sentie « en insécurité. La seule fois où on a cassé ma voiture, c’était dans une petite ville de la campagne environnante ».
Selon elle, une des clés pour exercer dans ce type de quartier, « c’est d’être identifiée et identifiable ». En venant tous les jours, notamment. C’est donc peut-être plus compliqué pour les Idels qui ne s’y rendent qu’occasionnellement. Celles du cabinet de Christine Soulé Gazeu, dans un quartier populaire du centre de Perpignan (Pyrénées-Orientales), ne travaillent plus que dans les secteurs où elles vont régulièrement. Ailleurs, « on n’est pas bien identifiées. Une collègue a été menacée au couteau », raconte-t-elle. « Les “petits délinquants” savent qu’on soigne des membres de leur famille », observe Jeoffrey, qui ne ressent pas d’insécurité. Et quand une tension, réelle ou supposée, est palpable, « il y a une façon d’être avec eux : ne pas répondre, ne pas aller à l’affrontement, ne pas les regarder. Juste faire le travail sans s’occuper de ce qu’ils font ». Les trafics dans certains immeubles peuvent mettre mal à l’aise. Pour assurer la sécurité, l’Ordre national des infirmiers a édité plusieurs documents, qui peuvent être utiles dans les quartiers sensibles… comme ailleurs. Il permet également aux Idels de déclarer des agressions
Ambiance dégradée
Dans le quartier où elle travaille depuis vingt-huit ans, Christine Soulé Gazeu a constaté que l’atmosphère s’est dégradée. Plus « mélangé » socialement à ses débuts, il s’est paupérisé avec l’arrivée de « marchands de sommeil », selon ses dires. Magali Cueille ressent également une dégradation. « Les trois premières années ont été faciles mais, depuis un an et demi, on se sent plus exposés. Ma voiture a été cassée et on m’a volé toutes mes affaires. Il y a également eu des impacts de balles dans les vitres du cabinet. Récemment, j’ai été agressée dans un ascenseur. » Des mains courantes ont été déposées pour les dégradations et une plainte pour l’agression. Le bailleur a été aussi informé du comportement de l’agresseur. « J’ai failli tout arrêter… Mais je ne veux pas être une victime, poursuit l’Idel. L’équipe [de la maison de santé pluriprofessionnelle] s’est mobilisée et cela a été très aidant. Je sais que la personne qui m’a agressée a de gros problèmes psychologiques mais, malgré moi, cela a changé mon regard sur certains jeunes. Je suis plus méfiante. » À Évry, en revanche, les cambriolages du cabinet de Jacques Angouillant, un par an durant les cinq premières années, ont cessé.
Si certains, comme lui ou Aurélia Boucher, vont partout dans le quartier, d’autres refusent d’intervenir à domicile dans certains endroits. « Peut-être à tort », s’interroge Magali Cueille. Des infirmières libérales évitent en tout cas des secteurs ou des immeubles le soir ou la nuit, voire tôt le matin, car trop isolés ou, au contraire, fréquentés plus qu’ailleurs par des personnes sous l’empire de l’alcool ou de produits stupéfiants.
Diversité et générosité
Les relations avec les patients se passent « généralement très bien, décrit Magali Cueille. On a plein de familles adorables, beaucoup d’origine immigrée, du Maghreb ou de Turquie, avec parfois la barrière linguistique, mais ils ont le cœur sur la main et un grand sens de l’hospitalité ». Aurélia Boucher aime l’atmosphère « méditerranéenne » du quartier, et ses patients plus chaleureux que d’autres du centre-ville. Christine Soulé Gazeu trouve attachants nombre de ses patients même si, « parfois, c’est un peu compliqué ». Mais l’impatience, l’agressivité ou le manque de ponctualité ne sont pas non plus l’apanage de certains quartiers… Marie Martini se considère « très bien accueillie », bien mieux que dans les quartiers plus chics du Sud de Marseille. « Beaucoup sont gitans, poursuit-elle. Quand ils vous ont acceptée, vous faites partie de la famille. Ils voudraient que je mange chez eux, m’offrent un café. Parfois, c’est trop ! Ils ont peu de moyens mais ils sont généreux. » Jacques Angouillant évoque aussi « la générosité de gens qui n’ont rien, les couscous déposés devant la porte du cabinet » par des patients « très chaleureux quand ils se sentent respectés et écoutés ». Sarah apprécie la variété des profils en termes d’âges, de milieu social et culturel… « Ce sont des gens très attachants et reconnaissants, souligne-t-elle. Mais le climat de confiance, il faut le construire. »
Un accès à la santé plus compliqué
L’ambiance et les cultures de ces patients sont familières à certaines Idels. D’autres les découvrent au fil du temps. Christine Soulé Gazeu a, quant à elle, suivi un diplôme universitaire en santé, solidarité et précarité, qui lui a donné des outils de réflexion. Les soins dispensés sont les mêmes qu’ailleurs, remarque Marie Martini. Mais deux éléments distinguent les interventions. Tout d’abord, les habitants sont globalement en plus mauvaise santé (lire page suivante). « Ils sont très mal informés, constate l’Idel. Après une hospitalisation, certains ne savent pas ce qu’on leur a fait, le traitement qu’ils ont… Beaucoup de patients diabétiques ne savent pas ce qu’ils doivent, ou non, manger. » Ils attendent avant de consulter un médecin ou de réaliser des examens, faute de mutuelle ou de moyens… Les papiers ne sont pas toujours à jour, certains ne font pas valoir leurs droits, beaucoup n’ont pas de carte vitale. « Les gens sont parfois dépassés par le quotidien », estime Magali Cueille.
Autre spécificité dans les QPV : le rôle des infirmières libérales a une importante dimension sociale. « On prend contact avec la protection maternelle et infantile, avec les sages-femmes, pour qu’elles viennent à domicile. On collabore avec les assistantes sociales, le centre médico-psychologique, les acteurs sociaux et médico-sociaux… Ce temps consacré à gérer des problèmes n’est pas forcément reconnu, mais ces problèmes, on ne peut pas les ignorer », estime Magali Cueille. « Beaucoup de patients sont illettrés, observe Marie Martini, alors on les aide dans leurs démarches administratives, leurs courriers… » Les infirmières tirent souvent de ce rôle un fort sentiment d’utilité.
« Une forme d’abandon »
Pour Hermann Mbongo, qui travaille avec Jacques Angouillant à Évry, « les habitants sont les premiers à pâtir de la réputation » du quartier. Ils sont « stigmatisés pour une poignée de personnes », ajoute son collègue. Et si c’était cela, la première pathologie des quartiers : une mauvaise image ? Les médecins qui exercent dans les QPV vont rarement à domicile. « Après une certaine heure, il est arrivé que SOS Médecins refuse de venir », dit Hermann Mbongo. Les raisons en seraient le manque de sécurité du secteur, « la précédente agression d’un confrère » ou l’absence de disponibilité des médecins
« À force de voir les problèmes sociaux et de santé des habitants », Jacques Angouillant et Hermann Mbongo ont monté un projet de MSP. Un type d’offre de soins qu’ils estiment adapté aux besoins des habitants (lire page précédente). Magali Cueille et Sarah, elles aussi en MSP, affirment que, sans ce cadre, elles ne seraient pas restées. Aurélia Boucher n’écarte pas l’idée… Alors que Christine Soulé Gazeu n’est pas du tout tentée et préfère garder son « autonomie ». À chacun sa formule pour exercer. Et sa conception du cabinet. Certains proposent des permanences : une heure et demie, tous les jours, au cabinet de Jacques Angouillant et Hermann Mbongo, à Évry ; une heure par jour, six jours par semaine, à la MSP où travaille Magali Cueille ; une demi-heure par jour au cabinet de Christine Soulé Gazeu… Certains se remplacent entre collègues, d’autres font appel à des remplaçantes. Parmi nos interviewés, certains parviennent à en trouver une seulement pour un remplacement ponctuel, d’autres n’ont pas ce souci car « il y a du travail ». Parfois, des Idels refusent catégoriquement de venir… Tous notent en tout cas une bonne collaboration entre cabinets.
À l’évocation de l’avenir, tous les éléments pèsent dans la balance. Jeoffrey, « à l’aise » dans son quartier, s’interroge sur le moment où les aides fiscales s’arrêteront et aimerait se rapprocher de son domicile. Christine Soulé Gazeu en a parfois « un peu marre » mais apprécie les bons côtés du quartier. Jacques Angouillant ne quitterait les Pyramides (et son projet de MSP) « pour rien au monde ». Comme Sarah, Marie Martini se sent bien aussi dans son quartier. « Je m’y suis faite, raconte-t-elle. J’aime ma patientèle… Je ne me verrais pas travailler ailleurs ! »
(1) Par souci de discrétion, seul son prénom est dévoilé.
(2) Par souci d’anonymat, le prénom a été modifié.
(3) Les ressources sur la sécurité des infirmières, notamment un livret pour celles qui vont à domicile, et le contact pour déclarer les actes de violence se trouvent sur le site de l’ONI (lien raccourci : bit.ly/ONIviolencesinf).
(4) SOS Médecins n’a pas répondu à nos sollicitations.
DES AVANTAGES FISCAUX
Les Idels qui s’installent, avantle 31 décembre 2020, en zones franches urbaines-territoires entrepreneurs (ZFU-TE) bénéficient, sous certaines conditions, d’une exonération d’impôt sur les bénéfices réalisés au sein de la zone. Elle est de 100 % les cinq premières années, de 60 % la sixième, de 40 % la septième et de 20 % la huitième (dans la limite de 50 000 € par an). La liste des ZFU est disponible sur le site du ministère de la Cohésion des territoires (bit.ly/leszfu).
Atmosphère, atmosphère…
L’ambiance ou la réputation de tel ou tel quartier peut nuire aux visitesà domicile. « Dans certaines cités, c’est quadrillé de CRS avec des armes lourdes à la main. C’est rassurant, mais ça fait peur aussi », témoigne Françoise Eynaud, médecin des quartiers Nord de Marseille (Bouches-du-Rhône), dans Qu’est-ce qui vous amène ? (Les Arènes, 2017).
Elle se dit aussi déroutée par la présence « de jeunes guetteurs en hauteur, encagoulés avec des masques ».
Des personnes âgées ou handicapées ne trouvent pas d’aides ménagères, qui redouteraient de s’y rendre, ou parce que tel ascenseur de grand immeuble est en panne. Pour autant, le Dr Eynaud appelle à ne pas stigmatiser les quartiers, où de bonnes volontés sont à l’œuvre.
MOINS DE PROFESSIONNELSDE SANTÉ DANS LES “QUARTIERS”
En matière d’offre de soins, la densité en professionnels de santé “de proximité” est 1,8 fois inférieure dans ces quartiers à ce qu’elle est dans les unités urbaines qui les englobent, indique Noémie Oswalt, chargée de mission au Commissariat général à l’égalité des territoires (CGET), dans le rapport de l’Observatoire national de la politique de la ville (ONPV), paru en 2016. Tous les professionnels de santé sont touchés par cette moindre densité, mais un peu moins les médecins généralistes et les Idels (avec un rapport respectif de 1,5 et 1,3). Ces chiffres cachent des différences entre des quartiers moitié moins dotés que leurs unités urbaines et d’autres autant voire mieux dotés… De même, ils ne mesurent pas l’accessibilité des professionnels de santé par les habitants, souligne la chargée de mission. Le CGET planche sur des indicateurs mesurant la population qui accède en quinze minutes à pied à un professionnel de santé, souligne Stéphanie Mas, cheffe du bureau de l’observation des territoires en politique de la ville au CGET. Cette étude devrait préciser le nombre de médecins généralistes ou d’IDE accessibles par quartier prioritaire, rapporté à la population concernée.
Une réponse collective aux besoins
Dans son récent rapport sur les banlieues, l’ex-ministre Jean-Louis Borloo souligne à quel point l’offre ambulatoire de soins organisée en maisons de santé pluriprofessionnelle (MSP) est adaptée aux quartiers prioritaires de la politique de la ville (lire p. 30). Pour Pascal Chauvet, infirmier libéral et vice-président de la Fédération française des maisons et pôles de santé, la transversalité qu’offre la MSP entre les professionnels de santé mais aussi, éventuellement, du social, ainsi que les activités de prévention, de dépistage et d’éducation thérapeutique (ETP) qu’elle propose la rendent pertinente face aux besoins des habitants. C’est ce qui a motivé Jacques Angouillant et Hermann Mbongo, infirmiers aux Pyramides, à Évry, à monter leur projet de MSP, qui doit ouvrir à l’automne 2018. Elle rassemble deux médecins généralistes, onze Idels (dont trois hors les murs), un pharmacien et deux sages-femmes libérales. Ils ont acheté un local (sans aucune aide) et constitué une société interprofessionnelle de soins ambulatoires. Les infirmiers de la structure, qui conserveront leur statut libéral, devraient bénéficier des nouveaux modes de rémunération dans le cadre de l’accord conventionnel interprofessionnel, une rémunération forfaitaire par équipe pour les actions de prévention. Ils ont prévu de proposer des séances de sevrage tabagique et d’ETP aux patients obèses, notamment, en lien avec de nombreux réseaux. « Les infirmiers acquerront plus d’expertise et l’activité au cabinet sera plus importante », souligne Hermann Mbongo, président de la MSP. Grâce au système d’information commun qui permet d’extraire des données, la MSP pourra évaluer les activités menées. « Je suis persuadé que nous avons un impact très important », qui n’est pas mesuré aujourd’hui, souligne-t-il.
L’énergie vivifiante du collectif
Intégrer une MSP a été décisif dans le choix de Sarah d’exercer dans un quartier prioritaire de la politique de la ville près de Lyon – et d’y rester. Le lien étroit entre les médecins et les autres professionnels de santé offre l’avantage, selon elle, « d’avancer plus rapidement les prises en charge ». Le système d’information lui permet d’envoyer des photos de pansements au médecin, de consulter les résultats d’examens ou les antécédents du patient. Les réunions entre membres lui donnent accès à des informations précieuses qui enrichissent sa pratique. À Villefranche-sur-Saône, Magali Cueille apprécie aussi de travailler en équipe au sein d’une MSP : « On n’est pas livré à nous-mêmes. » Entre membres, ils élaborent des protocoles, organisent des campagnes de vaccination, des séances d’ETP… Le soutien de l’équipe de la MSP, « très soudée », l’a beaucoup aidée lorsqu’elle a été agressée. Le projet de rénovation urbaine du quartier, avec la construction d’une nouvelle MSP, « crée une énergie nouvelle », qu’elle trouve très motivante.
LA SANTÉ, PLUS MAUVAISE QU’AILLEURS
Peu d’études portent spécifiquement sur la santé dans les quartiers prioritaires de la politique de la ville (QPV). Pourtant, les chiffres peuvent être parlants. À titre d’exemple, une étude de l’Observatoire régional de la santé (ORS) d’Alsace, publiée dans le rapport 2016 de l’Observatoire nationale de la politique de la ville (ONPV), montre que les habitants des QPV de Strasbourg ont deux fois plus de risquesde décéder avant 75 ans que les habitants des quartiers les plus aisés. Elle révèle également une prévalence du diabète traité qui dépasse très largement (+ 71 %) la moyenne alsacienne. L’ORS a par ailleurs constaté une consommation de soins médicaux libéraux dans les QPV supérieure à la moyenne régionale. L’étude ne précise cependant pas ce qu’il en est de celle de soins dispensés par des Idels.
LA SANTÉ DANS LES “QUARTIERS”, LAISSÉE EN PLAN PAR LES POLITIQUES
La “politique de la Ville”, destinée à corriger les inégalités dont souffrent les habitantsdes quartiers défavorisés, se penche rarement sur la santé. “Vivre ensemble, vivre en grand : pour une réconciliation nationale”, le rapport que Jean-Louis Borloo a rendu fin avril à Emmanuel Macron, à sa demande, a donc suscité les espoirs des acteurs de santé, à l’image de la Fédération française des pôles et maisons de santé. En effet, partant d’un constat – « alors que la santé est depuis longtemps identifiée comme l’un des enjeux importants pour les habitants des QPV [quartiers prioritaires de la politique de la ville], le sujet est paradoxalement assez peu documenté » –, l’ancien ministre proposait de créer 200 centres et maisons de santé dans ou près des QPV, d’installer des « structures médicales légères » liées notamment à la télémédecine, d’y développer les consultations de soins non programmés, de mieux former les jeunes professionnels à l’exercice dans les QPV et de développer l’observation en santé dans ces quartiers. Le président de la République, qui a “enterré” le rapport Borloo, n’a retenu aucune de ces propositions.