L’assistance médicale à la procréation

Rappels

La fécondation correspond à la rencontre des gamètes (spermatozoïde et ovocyte) et conduit à la formation d’un embryon qui s’implante dans l’utérus et se développe jusqu’à la naissance. Chaque cycle féminin comprend deux phases :

→ au cours de la phase folliculaire, un certain nombre de follicules se développent sous l’action de l’hormone hypophysaire FSH (Follicle Stimulating Hormone), mais un seul d’entre eux va devenir dominant et libérer son ovocyte au moment de l’ovulation, celle-ci étant induite par un pic de l’hormone hypophysaire LH (Luteinizing Hormone) ;

→ au cours de la phase lutéale (ou phase lutéinique), le corps jaune, “vestige” du follicule dominant, sécrète la progestérone et prépare la nidation, ou bien, en l’absence de fécondation, dégénère. Une autre hormone très importante dans le cycle féminin est la Gn-RH (Gonadotropin Releasing Hormone), sécrétée par l’hypothalamus et à l’origine des sécrétions hormonales hypophysaires.

L’infertilité, définie comme l’incapacité du couple à concevoir après environ une année de rapports sexuels réguliers, est à distinguer de la stérilité, qui revêt un caractère plus irréversible. Les causes de l’infertilité sont multiples, associées à des facteurs de risque comme l’âge ou le tabac.

Cadre légal

D’après l’article L2141-1 du Code de la santé publique (CSP), l’AMP « s’entend des pratiques cliniques et biologiques permettant la conception in vitro , la conservation des gamètes, des tissus germinaux et des embryons, le transfert d’embryons et l’insémination artificielle ». Les inductions simples de l’ovulation et les rapports sexuels programmés n’en font donc pas partie. L’AMP s’adresse aux couples dont l’infertilité a été médicalement diagnostiquée et à ceux qui veulent éviter la transmission d’une maladie grave, selon l’article L2141-2 du CSP (lire aussi l’encadré “Savoir +” p. 49). Le couple, selon le même article, est composé d’un homme et d’une femme vivants et en âge de procréer. En 2015, 24839 enfants sont nés en France grâce à l’AMP, soit 3,1 % des naissances*.

Les différentes techniques

En fonction des caractéristiques du couple et de l’infertilité, une ou plusieurs techniques d’AMP sont proposées. Dans la plupart des cas, ce sont les gamètes et les embryons du couple qui sont utilisés. Sinon, le couple peut bénéficier d’un don de gamètes (don de spermatozoïdes ou don d’ovocytes ; le double don reste interdit en France) pour concevoir ses propres embryons, ou accueillir des embryons issus d’un autre couple.

L’insémination intra-utérine ou IIU

Le sperme est prélevé par masturbation, traité en laboratoire puis placé dans la cavité utérine. L’IIU s’accompagne d’une stimulation ovarienne permettant le développement d’un ou deux follicules matures.

La fécondation in vitro ou FIV

Une stimulation ovarienne est réalisée pour permettre le développement de plusieurs follicules qui sont ensuite ponctionnés. La fécondation a lieu en laboratoire avant transfert d’un ou deux embryons dans la cavité utérine, d’où le terme de “bébé-éprouvette”. Louise Brown en Angleterre en 1978 et Amandine en France en 1982 sont nées grâce à cette technique.

L’injection de spermatozoïde intra-cytoplasmique ou ICSI

C’est une FIV au cours de laquelle un spermatozoïde est directement injecté dans le cytoplasme de l’ovocyte.

Le transfert d’embryons congelés (ou TEC)

Il repose sur le transfert, dans la cavité utérine, d’embryons surnuméraires produits au cours d’une FIV et qui ont pu être congelés en vue d’une utilisation ultérieure. Ils sont issus du couple lui-même ou d’un couple qui n’a plus de projet parental et accepte de confier ses embryons en vue d’un accueil.

Les médicaments

Les médicaments utilisés en cas d’AMP (voir le tableau en haut à droite) se combinent de façon différente en fonction du protocole choisi.

Les analogues de la Gn-RH

Ils entraînent la mise au repos des ovaires. Les agonistes agissent en deux temps (stimulation de la sécrétion hypophysaire puis désensibilisation) tandis que les antagonistes bloquent directement l’ovulation. Dans certains protocoles, les analogues de la Gn-RH permettent au contraire de déclencher l’ovulation.

Les gonadotrophines humaines

Elles remplacent les hormones hypophysaires naturelles et stimulent la croissance folliculaire. Les doses quotidiennes sont adaptées en fonction de la réponse ovarienne, suivie par des échographies et des dosages hormonaux.

Les gonadotrophines chorioniques

Elles miment le pic de LH responsable de l’ovulation. Le moment de l’injection détermine celui du geste médical, et notamment la ponction folliculaire en cas de FIV ou d’ICSI.

Parmi les autres traitements

Le clomifène (Clomid) en traîne une stimulation ovarienne modérée ; les progestatifs par voie vaginale et/ou orale soutiennent la phase lutéale et favorisent l’implantation de l’embryon.

En pratique

L’AMP est prise en charge à 100 % jusqu’au 43^e anniversaire de la femme, dans la limite de six IIU et quatre FIV et/ou ICSI, ces nombres étant remis à zéro en cas de grossesse. Le nombre de transferts d’embryons congelés et l’âge de l’homme ne sont pas limités.

→ Le pronostic de l’AMP est fortement lié à l’âge. L’AMP ne résout pas l’infertilité liée au vieillissement de la femme.

→ Le syndrome d’hyperstimulation ovarienne est marqué par des douleurs abdominales, des troubles digestifs, une ascite, une dyspnée, et peut parfois se compliquer d’un accident thromboembolique. Une consultation rapide en centre spécialisé s’impose alors.

→ Les injections peuvent être réalisées par la patiente elle-même, par son conjoint ou par une Idel. Celle-ci fera alors preuve d’empathie, de discrétion mais aussi de disponibilité face à des couples parfois en grande souffrance et focalisés sur leur désir d’enfant.