Un réseau en appui

SÉCURISER LA SORTIE D’HOSPITALISATION DANS LE CADRE DES SOINS À DOMICILE et faciliter la coordination des professionnels de santé de proximité, tels sont les objectifs du réseau de santé polyvalent (RSP) Ilhup (Intervenants libéraux et hospitaliers unis pour le patient). Présenté fin juin à la faculté de médecine de Marseille (Bouchesdu-Rhône) lors du 6^e Congrès de l’association des équipes mobiles en psychiatrie, il est financé par l’Agence régionale de santé Paca. En 2017, Ilhup a accompagné 3 370 patients, dont 2 996 nouveaux. Il couvre plusieurs champs d’intervention avec deux pôles d’appui aux professionnels de santé, l’un pour la sortie d’hospitalisation et le maintien à domicile, l’autre pour la prise en charge psychologique.

Idels de permanence

Dans le premier pôle, onze Idels coordinateurs, formés spécifiquement pour cette mission, se relaient, à raison de deux à trois professionnels par jour au sein de l’hôpital Salvador (Marseille IX^e), lors d’une permanence de 9 à 17 heures. « Quand le retour à domicile du patient est programmé, le service hospitalier informe le réseau Ilhup et le médecin traitant, puis le réseau informe l’Idel du patient ou, s’il n’en a pas, celui qu’il a trouvé à sa demande et proche de son domicile afin de lui transmettre le protocole avec toutes les spécificités à prendre en compte », précise Marie Schuhmacher, psychologue coordinatrice du RSP Ilhup. Et elles peuvent être très nombreuses. En effet, cela peut concerner les plaies et cicatrisations, la réhabilitation améliorée après chirurgie (RAAC) qui permet un retour rapide du patient dans son lieu de vie mais qui implique la maîtrise de nouvelles procédures pour les Idels, les traitements anticancéreux oraux (ACO) avec une formation et un accompagnement sur les effets secondaires des ACO, les patients trachéotomisés ou trachéostomisés… Le réseau cherche à innover et développe des liens et des actions avec les services à la personne, les réseaux régionaux de cancérologie, les soins palliatifs, mais aussi les aidants et les personnes âgées… « Nous intervenons de manière croissante en cancérologie et cela demande un accompagnement de plus en plus présent en ville, explique Marie Schuhmacher. Nous pouvons même aller parfois jusqu’au compagnonnage à domicile. » Ainsi, il arrive qu’une infirmière du réseau se rende à domicile, en soutien à l’Idel du patient, notamment pour certains soins complexes. « Les infirmières coordinatrices sont là en amont mais aussi tout au long du parcours du patient avec les Idels. Nous faisons aussi remonter les difficultés et, aujourd’hui, ce qui pose le plus de problèmes, c’est la RAAC pour les personnes âgées. Il faut en effet bien connaître l’environnement de la personne, et nous travaillons à améliorer cela. »

Le réseau Ilhup propose aussi un accompagnement psychologique à tous les patients atteints d’un cancer et à leurs proches résidant ou pris en charge en région Paca. Et ce, à tous les moments de la maladie : annonce, phase de traitement, récidive, rémission, et même après. Pour la région de Paca-ouest, deux psychologues coordonnatrices interviennent. Cela peut prendre la forme d’une orientation vers un psychologue disponible près du domicile du patient, de quatre séances par téléphone ou en cabinet avec un psychologue formé à la maladie, avec une prise en charge financière partielle ou totale selon les revenus du foyer.

Soutien psychologique pour patients… et Idels

« Nous aidons à repérer les souffrances psycho-sociales et orientons vers les structures de soins, souligne Marie Schuhmacher. Les personnes sont parfois en grande vulnérabilité et ne sont plus en mesure d’exprimer une demande. Nous essayons alors d’identifier ce qui pose problème. Mais cette coordination téléphonique s’adresse aussi aux professionnels. Les Idels ont un lien étroit avec leur patient et la charge émotionnelle peut parfois être forte, notamment lors de la transformation du corps de celui-ci après une ablation ou une stomie. Nous sommes alors en appui et à l’écoute, bien sûr. »

En 2017, le pôle a ainsi enregistré 150 demandes d’information et d’orientation (39 patients, 36 proches, 75 professionnels) et assuré 85 accompagnements psychologiques (128 patients, 57 proches). Sur les 260 personnes, 40 % ont été directement orientées par le réseau vers un dispositif de proximité après une évaluation des besoins, et 60 % ont été mises en lien par le RSP Ilhup avec un psychologue libéral conventionné, après évaluation des besoins.