Aider au dépistage et au sevrage tabagique

DÉPISTER LE PLUS TÔT POSSIBLE

La BPCO est une maladie largement sous-diagnostiquée. Le livre blanc de la BPCO⁽¹⁾ révèle d’ailleurs que deux tiers des patients ignorent qu’ils sont touchés ou sont diagnostiqués tardivement car la dyspnée s’installe progressivement et que le patient limite ses activités pour l’éviter. Une consultation pour des comorbidités peut être l’occasion privilégiée d’évoquer la BPCO et orienter le patient vers un médecin en vue d’une spirométrie, tout en le rassurant sur le caractère indolore de l’examen (lire l’encadré de la page ci-contre). « Le parcours de soins BPCO que nous avons élaboré dans le cadre du réseau Asalée (Action de santé libérale en équipe - article 51 de la loi HPST 2009, NDLR) visant à renforcer la coopération entre les médecins et les infirmières inclut le dépistage par le médecin et l’infirmière en ville, où la spirométrie est un acte dérogatoire », explique Françoise Chague, Idel impliquée dans ce parcours à Tarascon-sur-Ariège et Mercus-Garrabet (Ariège).

AIDE AU SEVRAGE TABAGIQUE

L’aide au sevrage tabagique n’est pas l’affaire d’un tabacologue qui lui seul pourrait résoudre le problème du tabac, mais celle d’une équipe pluridisciplinaire - médecin traitant, pneumologue, kinésithérapeute, diététiciens… et notamment des infirmières qui jouent un rôle clé pour repérer et initier la prise en charge des patients fumeurs.

Un conseil minimal

Dès qu’on a identifié un fumeur, il est essentiel de l’inciter à l’arrêt du tabac. Ce simple conseil augmente ses chances d’arrêt. Les études randomisées et contrôlées en médecine générale montrent en effet que cette approche aboutit à 2 à 5 % d’arrêts soutenus, taux certes bas mais supérieurs à ceux de l’inaction⁽²⁾. En pratique, la démarche est de poser, à chaque patient, la question « Est-ce que vous fumez ? » puis « Voulez-vous arrêter de fumer ? ». Dans tous les cas, insister sur les bénéfices de l’arrêt du tabac. Il faut savoir que 60 % des fumeurs réguliers déclarent avoir envie d’arrêter de fumer⁽³⁾.

Entretien motivationnel

Il s’agit d’une méthode de communication et de préparation au changement de comportement. L’objectif est d’augmenter la motivation par un travail d’exploration et de résolution de l’ambivalence (désir et crainte) du patient.

→ Si le fumeur n’accorde pas beaucoup d’importance au changement : « Lui demander ce qui pourrait l’aider à en accorder plus, explique Martine B., infirmière tabacologue à Toulouse (Haute-Garonne). Aider le patient à identifier les conséquences négatives potentielles liées à sa consommation de tabac, lui demander d’identifier les bénéfices potentiels liés à l’arrêt (entourage, santé, etc.). Il s’agit ainsi d’amener le fumeur à verbaliser ses raisons personnelles par rapport à l’arrêt du tabac. Laisser parler la personne sur sa façon de percevoir sa problématique en prenant en compte son expérience, en adoptant une attitude bienveillante, sans jugement, en exprimant son empathie. Toujours valoriser les raisons qui le poussent à arrêter et le féliciter dans sa démarche. »

→ S’il manque de confiance dans ses chances de réussite : c’est souvent le reflet de craintes et de difficultés redoutées. L’Idel peut aider le patient à les identifier : peur des symptômes de sevrage, d’une baisse de moral ou d’énergie, d’une prise de poids, ou la crainte de ne pas résister dans certaines circonstances, etc. Surtout, ne pas minimiser ou nier ces difficultés, mais essayer de trouver des solutions. On peut par exemple essayer d’anticiper les situations à risque en préparant les réponses adaptées : appeler un ami, sortir de la pièce, pratiquer la respiration profonde…

Prescription des traitements nicotiniques de substitution

Depuis la loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016, les infirmières peuvent prescrire des traitements nicotiniques de substitution, médicaments en vente libre mais dont « la prescription permet de bénéficier du forfait à 150 euros d’aide au sevrage tabagique par an et par assuré. Pour l’heure, seuls certains TNS sont remboursés, mais, à terme, le forfait d’aide au sevrage laissera la place à un remboursement classique (65 %) pour l’ensemble de ces produits », indique Martine B. La prescription doit se faire sur une ordonnance simple avec un numéro d’identification RPPS (Répertoire partagé des professionnels de santé)/Adeli. Attention, aucun autre traitement ne doit y figurer.

Posologie initiale

Voir le tableau ci-dessus.

Elle est déterminée en posant les deux questions du test de Fagerström simplifié (voir le test ci-contre). Elle devra être réévaluée dans les 24heures. En cas de consommation habituelle de cigarette roulée, le besoin en nicotine pourrait être supérieur.

Recommandations

Voir le tableau en bas de la page ci-contre.

Les traitements nicotiniques de substitution (TNS) administrés sous forme transdermique (patch, timbre) ont une faible vitesse d’absorption et permettent un apport de nicotine lent et constant. Ceux administrés par voie orale (gomme à mâcher, comprimé sublingual, pastille, inhaleur, spray buccal) ont une action rapide.

→ Privilégier l’association des TNS transdermiques et des formes orales (efficacité supérieure).

→ Attention aux symptômes de sous-dosages qui peuvent conduire à un échec de sevrage. Les surdosages sont plus rares (voir le tableau en bas de la page ci-contre).

→ Ne pas substituer les patchs de nicotine.

Organisation du suivi du sevrage

Elle peut être assurée par le médecin traitant ou les réseaux spécifiques d’aide au sevrage. À l’Idel de bien connaître, sur son territoire de vie, les consultations de tabacologie et d’addictologie, les Équipes de liaison et de soins en addictologie (Elsa), les Centres de soins d’accompagnement et de prévention en addictologie (CSAPA).

D’autres outils en plein essor proposent un accompagnement à distance :

→ le soutien téléphonique d’un tabacologue de Tabac Info Service (service gratuit + prix d’un appel, du lundi au samedi de 8 à 20 heures) ;

→ les applications sur smartphone, notamment Tabac Info Servic et stop-tabac.ch qui permettent un e-coaching personnalisé selon les situations.

→ Les groupes Facebook « Moi (s) sans tabac » et « je ne fume plus ».

Les méthodes alternatives

L’activité physique, l’acupuncture, l’hypnothérapie peuvent être proposées (les bénéfices ne sont pas démontrés mais sont reconnus dans la pratique). Quant au vaporisateur personnel, ou cigarette électronique⁽⁴⁾, il constitue un outil d’aide à l’arrêt du tabac adapté et efficace dès lors qu’il est utilisé dans le cadre d’un dispositif d’aide au sevrage⁽⁵⁾.

Cet outil ne produit pas de monoxyde de carbone (CO), de produits cancérigènes, et ne dégage qu’en quantités très limitées les autres substances chimiques présentes dans la cigarette (9 à 450 fois moins). Dans le cas où un fumeur a un vaporisateur personnel et/ou souhaite en utiliser un, il est recommandé de ne pas le décourager.

Les thérapies cognitivo-comportementales

En complément des traitements, les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) peuvent être proposées. Thérapies habituellement brèves de quinze à vingt séances, elles sont ciblées sur des comportements posant problème, avec pour objectif de les transformer et de les remplacer par d’autres plus appropriés.

Chaque comportement est appris en lien avec une pensée, une émotion, influencée par l’environnement. Ce comportement est renforcé par les sensations agréables ou les ressentis désagréables à éviter. Ainsi, lors de l’apprentissage du comportement « fumer », l’environnement (l’entourage, le milieu festif, etc.), les sensations perçues de bien-être et de plaisir créent des stimuli agréables par rapport au tabac (renforcement positif du comportement).

De plus, le fort caractère addictif du tabac crée le manque et la personne fume pour ne pas ressentir ce manque (renforcement négatif). Ces renforcements vont induire une persistance du comportement.