Si le rôle de coordination du médecin traitant, avec la mise en place du parcours de soins, est reconnu depuis 2005, celui qu’endossent les infirmières libérales au quotidien reste encore totalement dans l’ombre. Les nouveaux dispositifs de coordination voulus par le gouvernement vont-ils changer la donne ?
Dans son discours de présentation du plan « Ma santé 2022 » en septembre dernier, le président de la République, Emmanuel Macron, a fustigé le manque d’organisation du système de santé français, en particulier en ville. Sur le terrain, le besoin de coordination est ressenti comme une évidence, mais chacun cherche encore sa place. « Aujourd’hui, avec l’organisation du parcours de soins du patient, tout le monde veut faire de la coordination, souligne John Pinte, premier vice-président du Syndicat national des infirmières et infirmiers libéraux (Sniil). Mais qui coordonne vraiment et, surtout, comment ? »
Dans les territoires, les Idels assurent quotidiennement la coordination clinique de proximité. « Elles planifient les différentes interventions car personne d’autre ne le fait, rappelle Philippe Tisserand, président de la Fédération nationale des infirmiers (FNI). C’est ce qui les exaspère : elles comblent les trous, elles sont la voiture-balai, elles endossent la responsabilité, et tout cela gratuitement. »
Quelle valorisation ?
En dehors de la majoration de coordination infirmière (MCI) qui, dans la nomenclature, ne s’applique que dans deux situations - les pansements complexes et la prise en charge de la fin de vie -, aucun texte ne reconnaît véritablement aux Idels ce travail souvent réalisé dans l’ombre. D’autant qu’aucun financement n’y est spécifiquement dédié. « Il y a donc de nombreuses situations où la coordination n’est pas valorisée », regrette John Pinte. L’accord-cadre interprofessionnel (Acip) qu’ont négocié l’Assurance maladie et l’Union nationale des professionnels de santé (UNPS) (voir p.16) aborde la question de la coordination, mais sa rémunération n’est pas évoquée. Volontairement, car c’est cette question qui avait conduit à l’échec des précédentes négociations de l’Acip en 2012. D’où l’idée de simplement définir un cadre à décliner ensuite dans les négociations par profession. Les médecins généralistes sont, eux, déjà rémunérés depuis longtemps pour la coordination. Dès 2005, ils ont commencé à percevoir un « forfait médecin traitant » qui s’est ensuite transformé en « forfait structure ». Dans le cadre des négociations de la convention infirmière, actuellement suspendues, l’idée d’une aide complémentaire de 100 euros au « forfait d’aide à la modernisation et informatisation du cabinet professionnel » a été évoquée. Elle pourrait couvrir l’aide à l’équipement informatique, si l’Idel participe à une équipe de soins primaires (ESP) ou une maison de santé pluriprofessionnelle (MSP) partageant un projet de santé commun ou une communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) permettant l’échange de données entre professionnels de santé. Une somme dérisoire qui « n’incite pas à la coordination », relève John Pinte.
Du côté des Idels
Pour la Direction générale de l’offre de soins, différents dispositifs permettent déjà d’asseoir le rôle des Idels dans la coordination. Tout d’abord, les MSP au sein desquelles les Idels ont des responsabilités de coordination, notamment dans le cadre de l’éducation thérapeutique du patient. S’ajoute une nouveauté avec les infirmières de pratique avancée (IPA), qui, d’ici deux ans, pourront coordonner des parcours du patient. « Leur rôle ira au-delà de la coordination, estime même Michel Varroud-Vial, conseiller médical auprès de la directrice générale de l’offre de soins. Les IPA prendront directement en charge les patients chroniques qui leur seront confiés par les médecins, avec des responsabilités étendues. » La loi de modernisation de notre système de santé de 2016, dite loi Touraine, offre aussi des modalités pratiques à la coordination avec les ESP qui en sont encore aujourd’hui à leurs balbutiements. « Les Idels, avec des médecins et des pharmaciens notamment, se constituent en ESP, pour coordonner de manière protocolée la prise en charge de patients qu’ils ont en commun afin d’éviter des réhospitalisations ou encore permettre le maintien à domicile », explique Michel Varroud-Vial. Dans la région des Pays de la Loire, des rémunérations spécifiques pour cette coordination ont été accordées aux ESP par l’Agence régionale de santé (ARS) via le Fonds d’intervention régional (FIR). Les Unions régionales des professionnels de santé (URPS) des médecins et des infirmiers ont en effet mené une enquête afin de connaître les besoins des professionnels en matière de coordination. « Nous avons construit un cahier des charges avec l’ARS en tenant compte de leurs remarques, ce qui a abouti à la création des ESP Clap [coordonner localement autour du patient, NDLR], expérimentées pendant deux ans », explique Ghislaine Meillerais, co-présidente de l’association ESP Clap. Et de poursuivre : « Les financements du FIR servent aux actions de coordination. » Par exemple, la co-écriture du projet de santé qui formalise l’ESP est rémunérée 500 euros par professionnel de santé y participant ; les réunions de concertation pluridisciplinaire sur les cas complexes communs sont payées 75 euros pour les médecins et 60 euros pour les autres professionnels dont les Idels, et enfin, la co-écriture de protocoles pluriprofessionnels organisationnels est rémunérée 150 euros.
Le troisième dispositif, que sont les CPTS, se situe à l’échelon géographique supérieur, celui des bassins de population. Environ 200 projets sont en cours de contractualisation avec les ARS et le gouvernement veut multiplier leur nombre par cinq d’ici à la fin du quinquennat. « L’objectif des CPTS est la coopération entre les professionnels de santé, rapporte Michel Varroud-Vial. Les Idels auront un rôle majeur dans le cadre d’activités de maintien à domicile des patients polypathologiques ou âgés. » « Les CPTS seront un levier important de la réorganisation du système et la fonction de coordination devrait, dans ce cadre, échoir aux Idels, reconnaît Philippe Tisserand. Mais quelques zones d’ombre demeurent en termes de rémunération, car rien n’est encore prévu sauf les fonds FIR, ce qui relève de négociations avec l’ARS. » « Les ESP et les CPTS sont des modes d’organisation vers lesquels nous devons tendre, mais les textes prévoient une organisation autour du médecin, regrette John Pinte. C’est autour du patient que nous devons nous coordonner. Ce n’est pas au médecin traitant d’être l’acteur de la coordination dans toutes les situations. »
Des relations souvent tendues
Les inquiétudes formulées par les représentants de la profession au sujet de ces nouveaux dispositifs en cours de montée en charge ne relèvent pas du procès d’intention. En effet, les Idels regrettent l’absence de reconnaissance de leur rôle de coordination dans le cadre de dispositifs bien établis, en particulier les prises en charge des patients en hospitalisation à domicile (HAD) ou les services de soins infirmiers à domicile (Ssiad). « La coordination est devenue, depuis dix ans, un mot fourre-tout, pour lequel les chasseurs cherchent la prime, déplore Philippe Tisserand. Pour les HAD ou les Ssiad, cette notion de coordination est un paravent. Ces structures y voient un levier d’orientation d’activités vers elles, voire de sélectivité des patients. » Avant de dénoncer : « Certes, il y a des structures au sein desquelles des postes de coordinateurs sont tenus par des médecins ou des infirmiers, mais il s’agit de postes purement administratifs. Il ne s’agit pas de coordination clinique de proximité. Leur coordinateur ne voit jamais les patients, sauf le jour de leur inclusion. » « La coordination est la raison d’être des HAD, mais certaines structures refusent de reconnaître celle effectuée par les Idels et ne leur rémunèrent pas la MCI », ajoute John Pinte.
À Étel (Morbihan), le Dr Éric Fossier, médecin directeur de l’HAD de l’Aven, a un avis plus optimiste sur cette question : « Nous sommes un HAD associatif et indépendant. Ce sont donc les infirmières libérales qui assurent les soins. Les relations avec les Idels de notre territoire sont plutôt très bonnes. Peu de cabinets refusent de travailler avec nous, d’autant plus que nous demandons aux Idels de faire des soins techniques qu’elles n’auraient pas l’occasion de pratiquer par ailleurs. » L’HAD assure la coordination logistique, organisationnelle et psychosociale de la prise en charge. « Nous fournissons le matériel, les consommables, répondons aux questions des Idels lorsque le médecin traitant n’est pas joignable, indique Éric Fossier. Nous venons en appui des prises en charge complexes avec une rémunération équitable. Nous avons le sentiment d’apporter aux Idels de la fluidité et de réduire leur charge mentale. »
La mésentente entre les Idels et les HAD ou les Ssiad se fait ressentir dans d’autres dispositifs de coordination. Un sondage de l’UNPS de 2017* pointe du doigt les critiques des professionnels libéraux impliqués dans le dispositif Personnes âgées en risque de perte d’autonomie (Paerpa), qui vise à éviter les ruptures de soins des personnes âgées. De nombreux professionnels de santé ont ainsi mentionné des patients « captés » par ces structures sanitaires et médico-sociales qui n’intervenaient pas jusque-là dans les soins. De plus, la coordination proposée par le cahier des charges ne génère pas, selon cette enquête, plus de concertations pluriprofessionnelles ni d’échanges d’informations sur le patient, contrairement aux objectifs affichés. L’un des avantages de Paerpa est néanmoins de rémunérer la coordination avec une enveloppe de 100 euros à se partager par patient. Lorsque seuls le médecin et l’IDE sont impliqués, le premier perçoit 60 euros et le second 40 euros. Et lorsqu’ils sont trois, le médecin reçoit pour sa part 40 euros et les deux autres 30 euros chacun…
Prestataires de santé, une interface exclusive ?
« Les prestataires de santé à domicile ont un forfait de coordination mais nous avons l’impression de doublon, considère John Pinte. Est-ce vraiment de la coordination qu’ils effectuent ? Ils s’assurent que les soins se passent bien, mais on ne sait pas si les retours aux établissements sont réels. » Selon le Sniil, le danger repose sur le fait que les établissements hospitaliers considèrent les prestataires comme leur unique interlocuteur. De fait, pour entrer en contact avec le médecin hospitalier, l’Idel doit passer par le prestataire qui assure le lien ville-hôpital. « Cela complexifie les parcours et nous prenons le risque que l’information soit mal transmise, explique John Pinte. Les conséquences peuvent être graves. » « Notre mission est d’additionner les efforts et les expertises en reconnaissant le rôle de chacun, se défend Christian Marie, administrateur de la Fédération des prestataires de santé à domicile. Chaque professionnel doit trouver sa zone d’intervention. La meilleure prise en charge du patient implique la collaboration et la coordination de tous les acteurs autour de lui. » Christian Marie reconnaît d’ailleurs que toutes les parties prenantes à la prise en charge, dont les Idels, doivent être en relation avec le prescripteur. « C’est important car ce sont elles potentiellement qui vont poursuivre la prise en charge auprès du patient après notre départ, indique-t-il. Ce ne serait pas très opportun de notre part de considérer que nous sommes l’interface exclusive. »
En plus d’entretenir de bons rapports avec les autres professionnels de la prise en charge du patient, une coordination optimale implique l’usage d’outils dédiés. Parmi eux, la messagerie sécurisée de santé. « Le problème, c’est que les outils se multiplient », regrette John Pinte. Des plateformes de coordination comme les territoires de soins numériques ou des associations à l’échelon local se développent et déploient leurs propres messageries. « Sur un même territoire, les professionnels vont se retrouver avec des outils qui ne seront pas interopérables, relève-t-il. Cette complexité qui se rajoute peut être inquiétante. »
Des données… à partager
La télémédecine, autre outil de coordination, « a d’abord été négociée avec les médecins, poursuit John Pinte. C’est un non-sens car ils ne vont pas pouvoir exercer la télémédecine seuls. Le temps d’explication de l’usage de l’outil aux patients sera assuré par les Idels, et je ne suis pas certain qu’on parte sur une reconnaissance de ce temps dédié ». « Les outils de téléconsultation et télé-expertise seront prégnants au sein des CPTS, estime Michel Varroud-Vial. La reconnaissance de l’intervention des Idels auprès des patients pour permettre l’accès aux téléconsultations sera un sujet à aborder entre les syndicats et la Caisse nationale de l’Assurance maladie dans le cadre des négociations sur la convention infirmière. »
Pour Philippe Tisserand, il faut aussi prévoir le partage des données de santé et l’utilisation des outils numériques. « En recueillant et en produisant des données, il est possible d’évaluer et de mesurer l’observance thérapeutique. Chez un patient cardiaque par exemple, il faut tracer son poids, la présence d’œdèmes, sa tension, etc. On peut ensuite coordonner sa prise en charge en interpellant le médecin, le pilote responsable, en fonction des résultats. » Mais, là aussi, les outils sont diffus. Il n’existe pas de solution nationale modélisée.
Pour la FNI, une note d’espoir émerge avec l’initiative de l’Assurance maladie d’étendre le Programme d’accompagnement au retour à domicile après une hospitalisation (Prado) aux plus de 75 ans, quel que soit le motif de l’hospitalisation. « Contrairement aux autres Prado qui portent sur des pathologies, celui-ci s’attache aux sorties d’hospitalisation, avec l’Idel comme acteur central de la prise en charge, rapporte Philippe Tisserand. Cela peut être une voie pour formaliser une coordination clinique de proximité et avoir une forme de rémunération. » Et de conclure : « Pour la coordination, je crois plus en ce type d’évolution qu’à la constitution de structures. Il faut une approche plus pragmatique en partant du patient et de ce qu’on peut faire autour. »
* Sondage à consulter via bit.ly/2Jh10Rm
« Nous assurons un accompagnement indispensable »
« En tant que prestataires de santé à domicile (PSAD), nous assurons la coordination du retour à domicile, ce qui implique la livraison des dispositifs médicaux et la transmission des informations indispensables à la bonne réalisation des soins. Le patient et l’Idel doivent être en mesure de nous joindre 7 jours sur 7 et 24 heures sur 24. Notre rôle est d’être cette interface entre le domicile et le service hospitalier.
Cette communication est fondamentale car elle garantit la circulation des informations médicales. L’Idel peut aussi joindre directement le prescripteur mais notre disponibilité lui permet d’avoir un interlocuteur à tout moment. Quand le médecin délivre une ordonnance, toutes les informations doivent être transmises dans une volonté de prise en charge personnalisée et personnalisable du patient. Au sein des PSAD, la présence d’infirmiers, experts dans les pathologies et la relation soignant-soigné, garantit aux Idels et aux prescripteurs des transmissions de qualité. Si un technicien purement administratif assurait cette interface, l’échange ne serait pas aussi qualitatif. La valeur ajoutée du PSAD est d’accompagner les soignants lors de la mise en place du traitement qui peut être lourd, comme une nutrition parentérale. Son expertise est indispensable pour une bonne coordination. »
« La coordination doit se faire en lien avec tous les acteurs »
« Les acteurs doivent comprendre que la coordination n’est pas le monopole de chacun. Tout le monde y participe, notamment pour le décloisonnement des soins : les infirmiers, les pharmaciens, le médecin traitant. Néanmoins, lorsque le malade est en HAD, celle-ci doit assurer la coordination car elle est rémunérée pour le faire. Mais attention, l’HAD ne l’assure pas seule, elle est en lien avec tous les acteurs, chacun dans son périmètre d’action. Ensuite, il faut le tracer dans le dossier dématérialisé du patient. Lorsque les HAD ont recours à des infirmières salariées, je peux comprendre le point de vue des libérales et les tensions qui peuvent naître car elles peuvent se sentir écartées des prises en charge. Ce n’est pas le cas dans mon HAD car je ne travaille qu’avec des libérales pour les soins et j’ai des infirmières coordinatrices qui vont au domicile une fois par semaine pour la coordination. Elles dispensent également les soins en urgence lorsque les Idels ne peuvent pas les assurer. Elles sont le filet de sécurité des Idels. L’HAD a tout intérêt à travailler avec les Idels, d’autant plus qu’à la fin de notre prise en charge, ce sont elles qui poursuivent avec le patient. »
UNE CARTE DE COORDINATION LANCÉE PAR L’URPS OCCITANIE
L’Union régionale des professionnels de santé (URPS) Infirmiers Occitanie a lancé, en début d’année, une carte de coordination afin de faciliter les prises en charge, par les infirmières, des patients sortant d’hospitalisation lors de leur retour à domicile. Car, selon les territoires, les établissements de santé éprouvent parfois des difficultés à identifier et contacter les professionnels de ville référents. L’URPS a donc conçu cette carte de coordination des soins afin que les établissements puissent identifier clairement les Idels et les autres soignants que les patients auront préalablementet librement choisis, « ce qui évitera une orientation par défaut vers les Ssiad, HAD ou tout autre type de structures non libérales », précise l’URPS. Cet outil de coordination participant au décloisonnement ville/établissements de santé et permettant d’assurer la continuité des soins peut être proposé par l’Idel à son patient. La carte a été éditée sous un format semblable à celui de la carte Vitale pour que les patients puissent la présenter facilement lors d’une hospitalisation. D’autres URPS Infirmiers ont aussi élaboré une carte de coordination, comme dans les Hauts-de-France, en Occitanie ou encore en Île-de-France pour les patients chroniques.
→ Pour commander la carte gratuitement, les Idels peuvent contacter l’URPS : contact@urpsinfirmiers-occitanie.fr 04 67 69 67 58.
« L’ESP Clap participe à la reconnaissance de la coordination »
« Au sein de ma commune, nous avons de nombreux patients en commun avec les médecins généralistes, les masseurs- kinésithérapeutes, les pharmaciens ou les auxiliaires de vie. Un médecin a donc lancé l’idée d’une équipe de soins primaires « coordonner localement autour du patient » (ESP Clap). Notre objectif est d’améliorer la prise en charge de nos patients par une meilleure coordination. Avant l’ESP, nous faisions la coordination entre deux portes. Cela fonctionnait, mais ce n’était pas bien encadré. Désormais, avec l’EPS Clap, nous nous réunissons une fois par mois - ou deux fois pour les patients plus complexes - pour parler de nos patients, pour la polymédication, la douleur et les soins palliatifs. La coordination est donc plus encadrée et approfondie. Nous avons décidé de travailler sur le diabète, l’éducation thérapeutique du patient et la iatrogénie. L’avantage avec ces réunions, c’est que nous nous connaissons mieux et nous sommes rémunérés pour le faire. Mais nous ne pouvons pas traiter tous les dossiers patients par ce biais. »
« Il faut définir la juste rémunération »
1 Quelle place accorder aux Idels en matière de coordination ? Dansle système actuel, la fonction de coordination est attribuée au premier contact des patients, donc aux médecins traitants. Les praticiens travaillant en exercice collectif peuvent néanmoins faire participer à la coordination d’autres professionnels, dont les infirmières par exemple.
2 Qu’en est-il de la rémunération ? Pour le médecin, la rémunération de la coordination représente 6 à 7 % de ses revenus.
Est-ce à la hauteur de son rôle ? Je ne sais pas. Nous avons un modèle qui est basé sur la rémunération à l’acte qui peut certes pousser les acteurs à faire de la coordination. Maisil faudrait réfléchir à évoluer vers des modes de rémunération tenant compte de l’organisation collective du travail et de la mixité du rôle des offreurs de soins. Le forfait par exemple donne de la valeur sur la relation au long cours avec le patient.
3 Comment définir la valeur de cette coordination pour les infirmières libérales ? Dans l’idéal, des travaux de recherche devraient analyser et décrypter le contenu des activités des Idels et s’interroger sur leur niveau de rémunération moyen relativement à l’effort fourni pour savoir si cela correspond à une rémunération juste. Si ce n’est pas le cas, il faudrait envisager une rémunération dédiée à la coordination.