S’ils partagent la même indication dans la contraception régulière, les dispositifs intra-utérins au cuivre ou au lévonorgestrel diffèrent sur bien des points. Suite à un pic de signalements, les effets indésirables des « hormonaux » font l’objet d’une surveillance particulière.
Description
Deux types
→ Les DIU au cuivre sont des dispositifs stériles composés d’un corps en plastique (un axe vertical et deux bras flexibles en « T », en « Y » ou en « ancre »), de fil(s) de cuivre spiralé(s) autour de l’axe vertical et de fil(s) de polyamide destinés à « dépasser » dans le vagin. Leur taille, en moyenne de 3 cm, varie pour s’adapter aux différentes anatomies (modèles « short » ou « mini », « standard » et « maxi »). Les modèles varient également selon la surface de diffusion du cuivre (de 375 à 380 mm2) et la durée d’utilisation (quatre à dix ans). Quelques exemples : Novaplus 380 Ag Mini, Normal ou Maxi, Mona Lisa Cu 375, Mona Lisa NT Cu 380 Mini ou Standard, NT 380 Short ou Standard, Gynelle 375…
→ Les DIU hormonaux, de présentation semblable, sont dénués de cuivre mais comportent un réservoir de progestatif (le lévonorgestrel), délivré progressivement au niveau de l’endomètre. Trois modèles sont commercialisés : Mirena (3,2 cm), dosé à 25 mg, Kyleena (2,8 cm), dosé à 19,5 mg, tous deux utilisables pendant cinq ans, ou Jaydess (2,8 cm), dosé à 13,5 mg, de durée d’utilisation de trois ans.
Les deux types de DIU se présentent dans un inserteur muni d’un poussoir qui en permet la pose.
Deux statuts
→ Les DIU au cuivre sont des dispositifs médicaux de classe III, pris en charge par la Sécurité sociale.
→ Les DIU hormonaux sont des médicaments inscrits sur la liste I, remboursés à 65 %.
Leur prescription est réservée aux médecins et aux sages-femmes.
Leur délivrance, au même titre que celle de tout autre contraceptif remboursé, est gratuite et confidentielle pour les mineures d’au moins 15 ans.
Mode d’action
→ Les DIU au cuivre ont essentiellement une action toxique sur les spermatozoïdes : ils limitent leur migration vers les trompes, rendant impossible la fécondation. En maintenant une légère inflammation de la muqueuse utérine, ils empêcheraient également une éventuelle implantation embryonnaire.
→ Le lévonorgestrel des DIU hormonaux provoque l’épaississement des sécrétions du col de l’utérus qui devient infranchissable par les spermatozoïdes et, à moindre degré, une inhibition de l’ovulation. Il diminue l’épaisseur de l’endomètre, donc la durée et le volume des règles.
Indications
Contraception régulière
→ Cette indication est commune aux deux types de DIU, qui peuvent être proposés aux femmes multipares ou nullipares, hors contre-indications, et après avoir écarté un risque infectieux(1).
→ Le DIU hormonal, généralement prescrit en deuxième intention, est à privilégier en cas de ménorragies (règles anormales par leur abondance et/ou leur durée).
Contraception d’urgence
Cette indication est réservée à certains DIU au cuivre, jusqu’à 120 heures (5 jours) après un rapport à risque.
Ménorragies fonctionnelles
Cette indication est réservée à Mirena qui, atrophiant la muqueuse utérine, diminue le volume des règles.
Efficacité
→ En contraception régulière, le pourcentage de grossesses non désirées dans la première année d’utilisation (indice de Pearl) est inférieur à 1 pour tous les DIU, considérés par l’OMS comme « très efficaces ». Ce taux, en utilisation correcte et régulière, est de 0,2 % à 0,4 % pour les DIU hormonaux contre 0,6 % pour les DIU au cuivre(2, 3).
→ En contraception d’urgence, l’efficacité du DIU au cuivre est supérieure à 99 % : c’est la méthode la plus efficace.
Contre-indications
Absolues
→ Communes à tous les DIU :
- grossesse ;
- infection génitale basse (cervicite, vaginite…) ;
- avortement septique au cours des trois derniers mois ;
- maladie inflammatoire pelvienne, en cours, récente ou récidivante (pelvipéritonite, endométrite, salpingite) ;
- saignements anormaux d’étiologie inconnue ;
- cancer du col de l’utérus, de l’endomètre ;
- anomalies anatomiques de l’utérus, notamment fibromes déformant la cavité utérine.
→ Propres au DIU hormonal :
- tumeurs sensibles aux progestatifs (cancer du sein, par exemple) ;
- affections aiguës ou tumeur hépatiques.
Relatives
Les DIU ne sont pas recommandés dans la période comprise entre quarante-huit heures et six semaines après un accouchement ou en cas de risque accru d’infections sexuellement transmissibles (partenaires multiples…).
La pose
Elle est effectuée par un gynécologue, un médecin généraliste ou une sage-femme.
Le moment
→ En contraception régulière, il est recommandé de poser un premier DIU au moment des règles ou dans les jours suivants (sept premiers jours du cycle pour le DIU hormonal) pour s’assurer de l’absence de grossesse. Un DIU peut être posé immédiatement après un avortement du premier trimestre ou après le retrait d’un autre DIU.
→ Le DIU au cuivre est efficace dès le jour d’insertion, le DIU hormonal quarante-huit heures après (utiliser des préservatifs durant ce délai).
Le déroulé
→ Après mise en place d’un spéculum, désinfection et vérification de la profondeur de l’utérus avec un hystéromètre, le tube inserteur contenant le DIU est doucement introduit dans l’utérus. Le poussoir permet la mise en place avec ouverture des bras du DIU. Les fils sont coupés en moyenne à 2 cm de l’orifice utérin.
→ La pose n’est généralement pas ou peu douloureuse : la prise d’un antispasmodique et/ou d’un antalgique deux heures avant est possible.
Effets indésirables
→ Le risque de perforation utérine durant la pose reste très faible (1/1 000 environ).
→ Deux à trois jours suivant la pose, contractions utérines modérées, saignements légers et pesanteur pelvienne sont possibles.
→ Les premières semaines après la pose, les risques d’infection pelvienne (liée au geste) et d’expulsion du DIU sont augmentés.
→ Les principaux effets indésirables des DIU au cuivre sont des ménorragies et des spottings (saignements entre les règles).
→ Les effets indésirables les plus fréquents du DIU hormonal sont des spottings et une diminution (oligoménorrhée) voire une disparition (aménorrhée) des règles, parfois recherchées. Sont également fréquents : dépression, baisse de la libido, céphalées, douleurs abdominales/pelviennes, nausées, acné, douleurs dorsales, vulvo-vaginites, douleurs mammaires, kystes ovariens fonctionnels, séborrhée et prise de poids. D’autres effets font l’objet d’une surveillance (voir encadré p.44).
Surveillance
→ Une consultation de contrôle est prévue un à trois mois après la pose puis une fois par an.
→ Une consultation est nécessaire en cas de signes infectieux (fièvre, douleurs pelviennes et/ou pertes anormales), de règles hémorragiques ou douloureuses, ou en cas d’absence de règles avec un DIU au cuivre (risque de grossesse).
→ Le retrait d’un DIU hormonal doit être envisagé en cas de migraine, ictère, augmentation importante de la pression artérielle, pathologie artérielle sévère (AVC, infarctus du myocarde…).
Idées reçues
→ Le risque de diminution de l’effet contraceptif d’un DIU au cuivre associé à un AINS n’a jamais été prouvé. L’association, a fortiori sur une courte durée, est possible.
→ La fertilité revient dès le retrait d’un DIU.
→ Un DIU peut être posé chez une jeune fille si c’est son choix.
→ Les DIU ne doivent entraîner ni gêne ni douleur durant les rapports (les fils peuvent être recoupés).
→ Il est possible d’utiliser des tampons ou une coupe menstruelle.
→ Le DIU ne protège pas du risque d’infection sexuellement transmissible.
(1) Voir « Contraception chez la femme adulte en âge de procréer (hors post-partum et post-IVG) », HAS, Fiche Mémo, octobre 2017.
(2) « Efficacité contraceptive et taux d’abandon de la méthode après un an aux États-Unis et en France, adapté de l’OMS (2011b) ». Données extraites de « État des lieux des pratiques contraceptives et des freins à l’accès et au choix d’une contraception adaptée », HAS, 2013.
(3) Voir « Méthodes contraceptives : focus sur les méthodes les plus efficaces disponibles », HAS, Document de synthèse, novembre 2017.
Le DIU hormonal sous surveillance
Un pic de signalement des effets indésirablest
En 2017, un pic de signalements des effets indésirables potentiellement liés au DIU hormonal (essentiellement Mirena, plus largement prescrit) est noté en France. Il coïncide avec la hausse du recours aux DIU, l’activité des réseaux sociaux tels celui de l’association Stérilet vigilance hormones (SVH ASSO), et la mise en service du portail ministériel de signalements.
Une enquête de pharmacovigilance
Les premiers résultats d’une enquête de pharmacovigilance demandée par l’ANSM montrent que les effets signalés sont, pour la plupart, déjà mentionnés dans les notices : dépression, perte de cheveux, acné, diminution de la libido… D’autres effets sont néanmoins identifiés, telles l’asthénie, la séborrhée et l’anxiété. D’autres encore doivent faire l’objet d’investigations complémentaires : arthralgie, érythème noueux, psoriasis et hypertension intracrânienne.
Des effets validés, d’autres à surveiller
Suite à ces premiers résultats, l’ANSM a demandé qu’asthénie et séborrhée soient mentionnées dans la notice*. Les résultats relatifs à l’anxiété ont été transmis à l’Agence européenne des médicaments (EMA), déjà en charge d’une évaluation sous l’impulsion d’utilisatrices allemandes. Pour l’EMA, les données sont insuffisantes à ce stade pour établir une association entre DIU au lévonorgestrel et anxiété isolée, attaque de panique, troubles du sommeil ou agitation, qu’elle considère comme liés à la dépression déjà mentionnée dans la notice. L’enquête de pharmacovigilance se poursuit.
Mieux informer les utilisatrices
L’ANSM a mis à disposition des utilisatrices un document commun pour les trois DIU hormonaux commercialisés : « Dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel - Information pour les futures patientes » (disponible sur le site www.ansm.sante.fr).
* « Mirena et Jaydess : information sur la réévaluation des données de sécurité de ces dispositifs intra-utérins au lévonorgestrel (DIU-LNG) », Point d’information, ANSM, 16 novembre 2017.
La pilule recule, le DIU progresse
→ En France, près de 72 % des femmes de quinze à quarante-neuf ans utilisent une méthode contraceptive. Parmi elles, plus de sept femmes sur dix recourent à une méthode médicalisée (pilule, DIU, patch…).
→ La pilule reste la plus utilisée (36,5 %) mais suite à la « crise de la pilule »*, son utilisation a diminué de 3,1 points entre 2013 et 2016. Le report s’est effectué principalement vers le DIU (+ 6,9 points), le préservatif (+ 4,7 points) et l’implant (+ 1,9 point).
→ Très peu prisée des 15-19 ans, l’utilisation du DIU apparaît chez les 20-24 ans (4,7 % des femmes sous contraception) et augmente ensuite avec l’âge : 31,6 % des 30-34 ans, puis 34,6 % des 34-39 ans et 37,4 % des 40-44 ans, pour qui le DIU devient la principale méthode de contraception.
* Débat médiatisé concernant le risque thromboembolique des pilules de dernière génération, déremboursement en 2013 des pilules de troisième et quatrième générations.
Source : Baromètre santé 2016, « Contraception - Quatre ans après la crise de la pilule, les évolutions se poursuivent », Santé publique France, 2017.
L’auteur déclare ne pas avoir de lien d’intérêts.