Prendre en charge une détersion mécanique | Espace Infirmier
 

L'infirmière Libérale Magazine n° 354 du 01/01/2019

 

CAHIER DE FORMATION

SAVOIR FAIRE

Lorsqu’une plaie est bloquée à la phase inflammatoire, les soins de détersion externe mis en œuvre par les soignants visent à compléter la détersion physiologique par l’élimination rapide et la plus complète possible de la nécrose et de la fibrine. Dans certains cas bien déterminés, un traitement par pression négative peut être associé.

ÉVALUATION PREALABLE

« L’évaluation préalable de la plaie est une priorité, prévient Michèle Garulo, infirmière consultante experte auprès du réseau Cicat-Occitanie, à Montpellier (34). Avant d’intervenir sur une plaie, l’infirmière doit bien connaître le contexte et l’objectif du soin. Ce qui sous-entend d’entretenir une bonne relation avec le médecin traitant car la prise en charge d’une plaie qui s’est chronici-sée repose sur la collaboration médecin-infirmière. En commençant par une évaluation conjointe de la situation médicale du patient, de ses antécédents et de ses traitements en cours. » Or, les prises en charge à domicile souffrent parfois d’un déficit d’informations. « Il nous arrive d’être interpellés à domicile pour des ulcères de jambe qui ont plusieurs années d’ancienneté, avec très peu d’informations disponibles sur le contexte médical », cons-tate l’infirmière du réseau.

LA DÉTERSION MÉCANIQUE

Objectifs

La détersion mécanique par le retrait des tissus fibrineux et nécrotiques a pour objectifs :

→ un retrait rapide des tissus faisant obstacle à la réparation cellulaire ;

→ la préparation du lit de la plaie ;

→ la prévention du risque infectieux ;

→ la prévention de la formation du biofilm.

Contre-indications et précautions

« La détersion mécanique est quasiment indispensable lorsque les tissus dévitalisés entraînent un retard de cicatrisation. À condition que l’infirmière en connaisse les contre-indications », précise Michèle Garulo. La détersion mécanique, ou débridement, est indiquée sur toutes les plaies fibrino-nécrotiques, à l’exception des plaies chirurgicales qui nécessitent un avis chirurgical avant débridement, des plaies tumorales, notamment en raison d’un risque hémorragique important, et des plaies ischémiques, en lien avec une participation artérielle (ex. : ulcère artériel, plaie du talon non explorée, sans IPS(1) ou avec un IPS < 0,7). De plus, « des précautions particulières devront être prises en cas de traitement anticoagulant, ou dans un contexte de soins palliatifs où les options thérapeutiques doivent être discutées avec l’équipe en charge du patient », ajoute l’infirmière.

Le lavage de la plaie

Le lavage est le premier temps du soin. Si la plaie est située sur un membre, le lavage de la totalité du membre à l’eau savonneuse sera privilégié, si possible en pression, et de préférence avec un savon doux, liquide, sans parfum et sans conservateur. En fonction des capacités du patient, doucher le membre sous un jet d’eau tiède à faible pression permet de chasser une partie de la fibrine ou de la ramollir pour en faciliter le débridement. Si le patient ne peut se déplacer, un lavage à l’eau savonneuse avec une bassine sera plus efficace que les irrigations de sérum physiologique à l’aide d’une seringue, qui ne seront pratiquées qu’en dernier recours (avec une seringue de 20 ml montée sur une aiguille sous-cutanée). Dans tous les cas, la peau périphérique est séchée après le rinçage pour prévenir le risque de macération.

Le matériel de détersion

Le matériel utilisé par l’Idel pour la détersion mécanique, aussi appelée débridement, comprend au minimum des compresses, des pinces à disséquer, les pinces avec griffes en métal étant préférables aux pinces anatomiques en plastique, des ciseaux courbes, des curettes et des bistouris. Les curettes, en forme de cuillère de grattoir ou d’anneau, sont généralement préférées pour le débridement de la fibrine plus ou moins adhérente. Les bistouris sont utilisés pour la détersion et la scarification de la nécrose et pour la découpe des phlyctènes. Les ciseaux courbes sont utiles pour les tissus plus mous que la nécrose et étendus, ou pour déterger des zones plus profondes(2). Sur des plaies fibrineuses, des compresses tissées ou des brosses, commercialisées à cet effet (exemple : Debrisoft), peuvent être utilisées comme une aide à la détersion pour enlever la fibrine non adhérente en veillant à ne pas arracher les bourgeons des tissus sains sous-jacents. En revanche, la méthode dite « wet to dry dressings », qui consiste à appliquer des compresses humides directement en contact avec la plaie et à les retirer une fois qu’elles ont séché et adhéré à la plaie, est déconseillée car très douloureuse et traumatisante pour la plaie.

Quelques conseils techniques

Dans le lit de la plaie

« Dans le cas des ulcères de jambe, l’infirmière commence par déterger la fibrine au niveau des bords de la plaie car la cicatrisation se fera à partir des berges », explique Michèle Garulo. À l’inverse, une plaque de nécrose et/ou de fibrine dans une escarre sera détergée depuis le centre vers la périphérie, en commençant par une première incision au bistouri au centre de la nécrose, qui servira de point d’ancrage à la traction des tissus morts(3). Dans tous les cas, la profondeur de la détersion sera limitée en regard de gros vaisseaux, comme l’artère fessière dans le cas d’une escarre ischiatique.

Sur le pourtour de la plaie

Les squames situées sur la peau du pourtour de la plaie, et parfois un peu plus éloignées, doivent être enlevées car ce sont des nids à bactéries. Pour ne pas blesser le patient, le curetage peut être réalisé avec un abaisse-langue en ajoutant du gras (vaseline, paraffine). Une hyperkératose en zone périlésionnelle doit aussi être enlevée, particulièrement dans les plaies du pied diabétique.

Fibrine trop adhérente

Une fibrine adhérente sera plus difficile à retirer mécaniquement. Le soignant, qui ne peut pas insister au risque d’être traumatique pour les bourgeons sous-jacents, a tout intérêt à passer par des pansements d’hydratation qui vont ramollir cette fibrine et faciliter son retrait. Il est alors préférable de privilégier une détersion moins intensive mais plus fréquente, en combinant la détersion mécanique avec des lavages et des pansements adaptés.

LES SOINS DOULOUREUX

« L’installation confortable du patient et la prise en charge de la douleur liée à la détersion sont primordiales pour la bonne réalisation du soin », souligne l’infirmière Michèle Garulo.

Les crèmes anesthésiques

Indications

Les crèmes à base de lidocaïne et de prilocaïne (exemples : Emla 5 % crème, Anesderm 5 % crème, Lidocaïne prilocaïne Biogaran 5 % crème) sont indiquées dans l’anesthésie locale des ulcères de jambe exigeant une détersion mécanique longue et douloureuse (chez l’adulte). En agissant directement sur les nerfs, ces anesthésiques locaux bloquent la conduction nerveuse de manière spécifique, totale et réversible. En pratique, certaines infirmières utilisent également ces crèmes sur les escarres douloureuses.

Mode d’administration

Pour une application, la dose est de 1 à 2 g par surface de 10 cm2, avec un maximum de 10 g par application (deux tubes). L’utilisation est limitée à huit appli-cations pour le traitement d’un ulcère. Par exemple, une fois par semaine pendant huit semaines. La crème doit être appliquée en couche épaisse sur la zone à traiter, sans masser, et en périphérie de la plaie si les bords sont douloureux au contact.

Délai et durée d’action

La crème est appliquée trente minutes avant le début de la détersion d’un ulcère et couverte d’un pansement adhésif hermétique. La couleur blanc opaque de la crème impose de la retirer complètement avant de pouvoir réaliser une détersion guidée. La durée de l’anesthésie après retrait de la crème est estimée à environ trente minutes. À domicile, l’Idel peut expliquer au patient de quelle manière utiliser la crème. En fonction de ses capacités, le patient peut retirer le pansement, doucher sa plaie si possible, appliquer la crème et poser un film transparent trente à soixante minutes avant le passage de l’infirmière. L’incapacité du patient à appliquer correctement la crème impose un autre passage.

Évaluation de l’efficacité

L’efficacité de l’anesthésie locale doit être régulièrement réévaluée au cours du soin. Si la douleur persiste, il faut alors interrompre la détersion et revoir la stratégie antalgique.

Effets indésirables

La survenue d’effets indésirables systémiques est peu probable compte tenu des faibles concentrations circulantes. Les effets possibles au niveau du site d’application sont : érythème, rash, irritation de la peau et prurit, sensation de brûlure, dermatite. Ces réactions cutanées sont bénignes, toujours réversibles.

Surdosage

Le risque de surdosage est exceptionnel mais ne peut être exclu en cas de mésusage, par exemple en cas d’applications simultanées sur plusieurs sites pendant une période prolongée. Une intoxication systémique se manifeste par des signes tels que vertiges, vomissements, somnolence, convulsions, mydriase, bradycardie, arythmie et choc. En ce cas, une surveillance en milieu spécialisé devra être maintenue durant plusieurs heures après le retrait du médicament, en raison de l’absorption retardée des anesthésiques locaux.

Les antalgiques par voie orale

« Ici encore, une bonne collaboration entre l’Idel et le médecin traitant est indispensable pour décider en commun de la prescription d’une prémédication antalgique efficace. Si dans certains cas 1 g de paracétamol pris une à deux heures avant le soin peut suffire, dans d’autres cas le recours à un morphinique peut être nécessaire », constate l’infirmière du réseau plaies Cicat-Occitanie à Montpellier.

Quand l’anesthésie locale n’est pas suffisante, la prescription d’un antalgique par voie orale, voire d’un anxiolytique à court délai d’action (exemples : alprazolam, Xanax), est à discuter avec le médecin. Chaque antalgique a un délai d’action propre, mais assez fréquemment le médicament administré une heure avant le soin sera efficace. Les antalgiques de palier 1 (exemple : paracétamol) sont souvent insuffisants. Les produits du palier 2 peuvent être utilisés : codéine et tramadol (souvent associés au paracétamol). Le recours d’emblée aux antalgiques de palier 3 peut être justifié par l’intensité de la douleur (les morphiniques à libération immédiate ont un délai d’action d’environ une heure).

DÉTERSION EN FONCTION DU TYPE DE PLAIE

L’escarre

Dans le cas de l’escarre, la détersion mécanique est indiquée dès l’apparition d’une nécrose, dont l’excision fera évoluer la plaie vers le bourgeonnement. Différer une détersion mécanique indiquée ou allonger la durée de la détersion par le choix d’une détersion autolytique revient à reporter la cicatrisation de la plaie et à allonger la durée des souffrances morales et/ou physiques du patient.

La détersion se fait du centre vers les berges car l’escarre est une plaie de pression dont l’effet se manifeste d’abord en profondeur. La lésion primitive, en forme de cône, se trouve au centre, alors que la nécrose est plus superficielle en périphérie. Le débridement de la nécrose ne doit provoquer ni douleur ni saignement.

À noter : la douleur peut être liée au soin, mais peut être aussi le signe d’une aggravation de la plaie (inflammation, infection…). Une escarre qui ne guérit pas impose de vérifier :

→ la bonne adaptation de la prise en charge, et notamment le respect d’un positionnement adapté du patient pour la mise en décharge de la plaie ;

→ et/ou la présence d’éventuels facteurs de retard de cicatrisation, comme une anémie, une infection, ou la qualité des apports nutritionnels. Une IRM peut être prescrite si une atteinte osseuse ou articulaire est suspectée.

L’ulcère veineux

Les ulcères veineux non compliqués sont le plus souvent des plaies planes parfois un peu « creusantes ». Ils présentent re-lativement peu de nécrose et la détersion consiste à retirer la fibrine où elle se trouve. Toutefois, une nécrose tissulaire, souvent superficielle, doit être détergée dans les ulcères plus complexes quand cette nécrose est, par exemple, due à une colonisation bactérienne importante ou un œdème non contrôlé. La détersion, qui peut être douloureuse, nécessite parfois le recours à une prémédication antalgique. L’exsudation de l’ulcère veineux peut être liée :

→ à une augmentation de la colonisation bactérienne vers une colonisation critique et une infection. La plaie est alors plus douloureuse et malodorante ;

→ à un retour veineux qui ne se fait pas correctement si la compression médicale, traitement étiologique de l’ulcère veineux, n’est pas suffisante ou pas correctement appliquée.

L’ulcère artériel ou mixte

Un ulcère artériel est souvent profond et très douloureux. La détersion, réalisée sous antalgique, débute par une douche tiède prolongée. La fibrine et les tissus nécrotiques sont ensuite détergés mécaniquement, de préférence à la curette. La peau périlésionnelle, souvent fragile, doit être impérativement préservée et particulièrement surveillée en cas d’utilisation de pansements à fort pouvoir absorbant (hydrocolloïdes, alginates).

En fonction de l’IPS

« La détersion mécanique d’un ulcère avec participation artérielle ne se fait jamais sans connaître l’état vasculaire du membre atteint », avertit Sylvie Palmier, infirmière consultante plaies et cicatrisation du CHU de Montpellier (34). Un index de pression systolique (IPS) inférieur à 0,7 interdit la détersion d’une nécrose sèche. En l’absence d’apport suffisant de sang oxygéné, « le retrait du tissu nécrotique laisserait la plaie se nécroser à nouveau un peu plus en profondeur. Ce qui aggraverait la situation, avec le risque de creuser la plaie jusqu’à un os ou une articulation. Il convient dans ce cas de gérer et de surveiller la plaie avec des pansements protecteurs et d’observer son évolution », explique l’in-firmière. Une détersion active pourra reprendre si une revascularisation est pratiquée.

En l’absence d’IPS

En l’absence d’index de pression systolique, la détersion doit être extrêmement prudente. L’éva-luation colorielle régulière du lit de la plaie permet de repérer une aggravation et/ou une réaction inflammatoire, signe d’une éventuelle infection, qui impose un avis médical voire chirurgical. « Si l’ulcère est distal, localisé sur le pied, les orteils ou le talon, la détersion est contre-indiquée sans avis du médecin vasculaire, rappelle Sylvie Palmier. Il faudra peut-être momifier la plaie en utilisant des pansements asséchants en cas de gangrène. » La nécrose est asséchée avec de la Bétadine, un alginate en cas de plaie suintante ou des pansements secs au charbon. La momification permet de réduire le risque d’infection, la douleur et l’extension de la nécrose, mais aussi de retarder, de limiter ou même d’éviter une amputation. Ici encore, le choix dépend de la possibilité d’une revascularisation.

La plaie du pied diabétique

Les soins du pied diabétique sont semblables à ceux des autres plaies chroniques. La détersion est indispensable, et vise à retirer tous les tissus nécrotiques et infectés, tous les débris présents dans la plaie, pour mettre à nu le tissu sain. La détersion doit être large, et l’hyperkératose sous forme de corne très dure sur le pourtour de la plaie doit être retirée. Il ne faut pas espérer une guérison de la plaie si la mise en décharge de la zone lésée n’est pas strictement observée par le patient.

(1) Index de pression systolique.

(2) Sylvie Palmier et Michèle Garulo, Plaies et cicatrisation : guide pratique pour les IDE, Malakoff, Éditions Lamarre, octobre 2018.

(3) Haute Autorité de santé, « Les pansements : indications et utilisations recommandées », Fiche Bon usage des technologies médicales, 2011.

Cas pratique

Mme R., 78 ans, sort d’un centre de soins de suite et de réadaptation (SSR) où elle a été prise en charge après une intervention chirurgicale pour une fracture du bras. Elle vous présente une prescription médicale pour la réfection du pansement et la prise en charge d’une escarre talonnière. Mme R. vous dit qu’elle a bien respecté la mise en décharge de sa plaie mais que celle-ci reste pourtant douloureuse.

Vous demandez à Mme R. si elle a les résultats des examens qui ont été faits depuis son hospitalisation. Vous recherchez plus particulièrement un bilan vasculaire du membre inférieur porteur de la plaie. Mme R. vous répond que c’est sa fille qui s’occupe des papiers et qu’elle ne sait pas où ils sont. Vous ouvrez le pansement et vous observez la présence de nécrose dans le lit d’une plaie relativement sèche. Vous expliquez à Mme R. que vous ne pouvez pas intervenir sur la plaie avant de connaître son état vasculaire et que vous allez prendre contact avec son médecin traitant.

Je cote selon la nomenclature

→ AMI 4 pour les pansements lourds et complexes nécessitant des conditions d’asepsie rigoureuses : ulcère d’une surface supérieure à 60 cm, escarre profonde et étendue (NGAP, titre XVI, chapitre I, article 3).

→ AMI 4 pour le « pansement lourd et complexe pour un patient diabétique insulino-traité… » (article 5 bis, « Prise en charge à domicile d’un patient insulino-traité »).

→ AMI 2 pour les plaies ne répondant pas à ces critères (article 2, « Pansements courants »).

→ Majoration de coordination infirmière (MCI) pour une coordination effective dans la prise en charge des plaies complexes.

Point de vue

Un soin propre avec des précautions

Sylvie Palmier, infirmière experte plaies et cicatrisation au CHRU de Montpellier (34)

« La détersion est généralement considérée comme un soin propre mais, dans le cas d’une plaie avec un contact osseux chez un patient diabétique immunodéprimé, des précautions s’imposent pour prévenir le risque d’infection. Il en va de même pour les soins d’escarre qui ne sont pas des soins stériles sauf à un stade 4 lorsque l’os est atteint, ou pour une escarre localisée sur l’articulation d’un orteil. Ou pour la détersion d’une escarre sacrée malodorante, suintante, avec un abcès, qui impose un lavage avec un antiseptique avant d’intervenir avec un bistouri à cause du risque de déclenchement d’une bactériémie. »

Point de vue

« Mieux vaut avoir toujours un pansement hémostatique à disposition »

Michèle Garulo, infirmière consultante experte auprès du réseau Cicat-Occitanie, à Montpellier (34)

« La crainte de provoquer un microsaignement pendant une détersion ne doit pas empêcher de faire le soin. Sauf dans certaines situations à risque, à l’exemple d’une escarre cavitaire chez un patient sous anticoagulant pour laquelle il vaut peut-être mieux commencer par une détersion autolytique, ou être très vigilant si une détersion mécanique s’impose. Dans les autres cas, lorsqu’un petit saignement survient au cours de la détersion, l’infirmière peut appliquer un alginate, pansement hémostatique qu’il est préférable d’avoir toujours à disposition. Une compression de dix minutes arrête en général le saignement et la détersion est suspendue jusqu’au lendemain.

Provoquer un saignement important est exceptionnel mais reste possible à cause d’un manque de vigilance et/ou d’une mauvaise évaluation de la plaie, par exemple lorsque celle-ci est située à proximité d’une artère. En cas de gros saignement, l’infirmière fait une compression et appelle le 15 pour un avis médical. Elle ne doit surtout pas rester isolée dans une telle situation. »