Prendre en charge l’asthme de l’enfant
CAHIER DE FORMATION
SAVOIR FAIRE
L’asthme peut appartenir au tableau clinique des allergies respiratoires. La maladie asthmatique ne doit jamais être prise à la légère. L’asthme est la maladie chronique la plus fréquente de l’enfant. Sa prévalence est estimée à 8 % chez l’enfant et l’adolescent. Dans 75 % des cas, la maladie se manifeste avant l’âge de 5 ans. Savoir accompagner l’enfant et sa famille au quotidien et réagir à la survenue d’une crise est primordial.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ASTHME
L’asthme est une maladie chronique qui touche les bronches. La muqueuse respiratoire est tapissée de cellules présentant des cils mobiles chargés d’éliminer les particules indésirables, avec l’aide de cellules qui produisent du mucus. En cas d’asthme allergique, une inflammation de la muqueuse est présente au niveau des bronches et des bronchioles. Elle réagit de façon exacerbée à certains facteurs comme les pollens, les poils d’animaux, les acariens, la fumée de tabac ou encore la pollution. L’inflammation entraîne une hyper-sécrétion de mucus qui obstrue les bronches. L’allergie provoque la contraction des muscles des bronches, ce qui a pour conséquence de réduire leur diamètre. Quand un bronchospasme se produit : c’est la crise d’asthme. L’air a du mal à passer, la respiration devient difficile et sifflante. Plus les symptômes s’aggravent plus le patient peut ressentir une angoisse voire une difficulté à parler.
Un asthme mal équilibré a un retentissement sur la vie quotidienne du patient. Il peut le limiter dans ses activités et affecter son sommeil. Il peut aussi avoir des conséquences graves, comme des lésions irréversibles des poumons, à long terme et en l’absence de traitement adapté, ou encore exposer le patient à l’installation d’une insuffisance respiratoire.
« La maladie peut commencer tôt, explique le Dr Nhân Pham-Thi, allergologue et pneumo-pédiatre. La clinique dépend de l’âge de l’enfant. » L’asthme de l’enfant de moins de 36 mois est défini par au moins trois épisodes d’essoufflement ou de toux avec des sifflements depuis la naissance, et ce quels que soient l’âge de début, la cause déclenchante et l’existence ou non d’une allergie. « Quand les symptômes respiratoire se répètent et qu’ils s’inscrivent dans un contexte d’allergies (cutanées, alimentaires…), il est nécessaire de faire un bilan allergologique », précise le pneumo-pédiatre.
QUELS SONT LES TRAITEMENTS POSSIBLES ?
→ Dans le traitement de la crise, les médicaments utilisés sont des bronchodilatateurs d’action rapide. Ils agissent en induisant un relâchement des muscles bronchiques et une augmentation de leur diamètre. Ils doivent être pris dès l’apparition des symptômes.
→ La mise en route d’un traitement médicamenteux de fond par corticostéroïdes inhalés est fonction de la sévérité de la maladie. Lorsqu’il est prescrit, il limite la sévérité et la fréquence des symptômes, préserve la scolarisation ainsi que les activités sociales et physiques de l’enfant.
→ « Très vite, si cela est possible, une désensibilisation peut être instaurée pour calmer le système immunitaire et faire baisser l’inflammation des bronches », ajoute le Dr Nhân Pham-Thi.
TECHNIQUE D’INHALATION ET OBSERVANCE
Dans la maladie asthmatique, la plupart des traitements se présentent sous forme d’inhalateurs. « À partir de 5 ou 6 ans, des dispositifs autodéclenchants, qui permettent de se libérer de la coordination main-bouche, sont disponibles pour l’administration aux enfants », poursuit le médecin. Pour les enfants, même grands, il convient d’utiliser des chambres d’inhalation, destinées à surmonter les problèmes créés lors de l’utilisation des inhalateurs. « Elles diminuent le dépôt oropharyngé et diffusent le médicament loin dans l’arbre bronchique et de manière homogène », explique le pneumo-pédiatre. Le réservoir de la chambre d’inhalation retient le médicament volatilisé. L’aérosol-doseur s’emboîte à l’un des côtés du réservoir, à l’autre extrémité se trouve un embout terminé par une valve par lequel respire l’enfant. À l’inspiration, le médicament diffuse dans les bronches. La valve se ferme à l’expiration. En quelques respirations calmes, la totalité du médicament contenu dans le réservoir peut atteindre les bronches où il agira rapidement. « Les mauvaises utilisations de la chambre d’inhalation par les parents sont fréquentes, note l’infirmier libéral Nicolas Schinkel. Il faut s’assurer que l’enfant l’a bien en bouche, que l’embout adhère bien, pour que l’administration soit efficace. Autre erreur commune commise par les parents : retirer la chambre d’inhalation à l’enfant trop rapidement. » Entre chaque usage, la chambre d’inhalation doit être lavée, puis la laisser sécher à l’air libre. Tous les six mois à un an, elle doit être changée.
Après l’administration des traitements de fond, l’enfant doit se rincer la bouche. « Je prescris souvent la prise du traitement avant le lavage des dents. Cela permet d’instaurer un rituel et ainsi l’enfant se rince obligatoirement la bouche ensuite », indique le pneumo-pédiatre.
ÉTABLIR UN PLAN D’ACTION EN CAS DE CRISE
« Avec les parents, nous établissons un protocole, un plan d’action personnalisé pour l’enfant en cas de crise », explique le Dr Nhân Pham-Thi. La réalisation d’un débit expiratoire de pointe (DEP) peut être réalisé, mais il n’est pas indiqué chez tous les enfants, les plus jeunes ayant des difficultés à réaliser le test. « Lorsque les symptômes sont là, il est nécessaire d’administrer le traitement de crise, et de répéter cette administration le nombre de fois qui a été décidé dans le protocole. Si la situation ne s’améliore pas, il est possible de donner un corticoïde par voie orale au patient. Sans réussite du traitement, il faut consulter en urgence ou appeler les secours », précise-t-il.
ÉVALUER L’ENVIRONNEMENT DE L’ENFANT
L’asthme allergique est une maladie dépendante de l’environnement de l’enfant. Avant même de faire suivre un traitement médical à un enfant allergique, il faut prêter attention à cet environnement de tous les jours (à la maison, à l’école, en famille) afin d’éviter le contact avec l’allergène (voir la partie « Savoir » en p. 34). « L’Idel a la chance d’aller sur place, dans le foyer de l’enfant. Elle a la possibilité d’évaluer son cadre de vie, et cela est capital. Elle peut ainsi noter la présence de facteurs d’exacerbation de l’asthme comme la poussière, le tabac, les moisissures », note le Dr Nhân Pham-Thi.
Cas pratique
Romain, 8 ans, est assis et ressent des difficultés respiratoires. Quand vous écoutez sa respiration, vous entendez un sifflement à l’expiration. Il a du mal à parler normalement. Il a des sueurs et semble très agité. Ses parents sont inquiets.
Vous demandez aux parents de Romain si leur fils a déjà fait des crises d’asthme. Vous procédez à un bilan infirmier et contactez les secours. Vous rassurez l’enfant et ses parents sans banaliser la crise.
Suivi de l’enfant à l’école
Le Projet d’accueil individualisé (PAI) est rédigé à la demande de la famille, par le directeur de l’établissement d’accueil en concertation avec le médecin scolaire. Il prend en compte les recommandations médicales du médecin qui suit l’enfant et décrit précisément les gestes d’urgence. La rédaction du PAI facilite la communication entre la famille, les médecins et les enseignants à la condition que ce document soit écrit avec la volonté de rassurer et de concilier. En cas de difficultés, la famille peut contacter le médecin conseiller technique au niveau de l’inspection d’académie et le Numéro vert Asthme & allergies infos service : 0800 19 20 21.
L’asthme est-il psychologique ?
Les facteurs psychologiques ont une influence mineure sur la maladie asthmatique. La sensibilité des bronches est sous influence génétique et entretenue par les facteurs irritants de l’environnement. En revanche, un asthme mal équilibré ou mal traité peut avoir un retentissement psychologique important.
Si l’Idel est présente pendant la crise, elle peut agir
Actes infirmiers
→ Ne pas mettre l’enfant au froid. « Cela favorise la bronchoconstriction, rappelle l’Idel Nicolas Schinkel. Il est préférable au contraire d’aller dans la salle de bain et d’ouvrir tous les robinets d’eau chaude. Les gouttelettes de chaleur qui se forment vont entraîner une bronchodilatation. »
→ Respecter la position spontanée de l’enfant, ne pas le coucher.
→ Libérer ses voies respiratoires.
Réaliser un bilan infirmier
→ Demander aux parents si l’enfant est connu comme allergique, s’il a des traitements en cours, si il a déjà été hospitalisé notamment en service de réanimation.
→ Identifier les circonstances de survenue de la crise.
→ Vérifier les paramètres vitaux : pouls, pression artérielle, fréquence cardiaque, fréquence respiratoire, saturation en oxygène si l’Idel dispose d’un oxymètre de pouls, état de conscience, capacité d’élocution.
→ Évaluer les critères de gravité. « Les parents qui ont déjà vu leur enfant avoir une crise d’asthme savent généralement si elle est plus sévère que les autres. Mais il y a aussi des critères de gravité objectivables au-delà de la gravité ressentie : le tirage (au niveau du cou, tous les muscles sont visibles), la sueur, la cyanose, les troubles de la conscience, l’élocution impossible, la polypnée (plus de 30 mouvements par minute) ou la bradypnée (moins de 10 mouvements par minute). » Un débit expiratoire de pointe (DEP) < 150 L/min (pour les patients qui ont l’habitude de le mesurer) ou de moins de 30 % de la valeur théorique (pour les patients qui connaissent leur DEP maximum) constitue en soi un signe de gravité. À noter que le DEP ne doit pas être effectué en présence d’un des signes de gravité cités précédemment.
Transmettre le bilan infirmier au médecin régulateur du Samu et suivre ses instructions
→ « Le médecin peut nous demander de faire silence et d’approcher le combiné du visage de l’enfant pour écouter sa respiration », explique l’infirmier libéral.
→ Administrer des médicaments de traitement de la crise, uniquement sur autorisation du Samu. « Si les parents ont des médicaments à leur domicile, ils peuvent en donner à leur enfant, mais en tant qu’infirmier, nous ne pouvons administrer un traitement que sur prescription médicale », précise l’Idel.
Surveiller le patient en attente d’une équipe médicale de réanimation préhospitalière
Le médecin régulateur ne laisse jamais un enfant à domicile après une crise d’asthme. En attendant l’arrivée des secours…
→ Surveiller l’apparition de signe de gravité.
→ Surveiller le pouls, la pression artérielle, la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la Sp02, l’état de conscience et la capacité d’élocution.