Accompagner la prise des hypnotiques

LE SEVRAGE DES BENZODIAZÉPINES

Le sevrage est entrepris chez un patient motivé, hors période de stress importante entretenant l’insomnie.

La décroissance de posologie des benzodiazépines

→ Elle est très progressive, sur une durée de quelques semaines à plusieurs mois, voire années, et se fait une molécule après l’autre (en cas d’association de produits). Le patient doit comprendre que les symptômes de sevrage ne sont pas liés à son trouble du sommeil mais à la dépendance à la molécule.

→ Le rythme de décroissance des doses est choisi avec le patient, qui devient ainsi « acteur » de son sevrage. La « descente » au palier inférieur ne se fait que si le sommeil est stable. Si la baisse est ressentie comme trop rapide, il faut diminuer la vitesse de décroissance, voire revenir au palier antérieur. « On propose ainsi de diminuer par demi ou quart de comprimé et/ou, lorsqu’on ne peut plus couper les comprimés, de prendre le médicament de façon alternée, une nuit sur deux ou sur trois, explique le D^r Micoulaud-Franchi. Se rendre compte qu’il est possible de dormir avec des doses moins fortes, et même sans comprimé certains soirs, permet de motiver le patient. » « Parfois, on ne parvient pas à sevrer le patient complètement, rappelle le D^r Vecchierini. Il atteint un palier en dessous duquel il ne parvient plus à diminuer les doses. Mais avoir obtenu une réduction de posologie est déjà positif. »

→ Il faut encourager le patient à bien suivre le calendrier des consultations proposé par le médecin : elles doivent être fréquentes et régulières en début de sevrage « et associées à une TCC, notamment à une restriction du temps passé au lit et au contrôle du stimulus », rappelle le D^r Micoulaud-Franchi (voir p. 45).

L’agenda du sommeil

La tenue de l’agenda (voir p. 46) aide le patient à se motiver et à s’impliquer dans la prise en charge. Il ne s’agit pas d’un outil de précision : le patient ne doit pas passer la nuit à fixer son réveil pour le remplir. Les horaires d’endormissement et d’éveil sont notés approximativement le lendemain matin.

Les particularités

→ La substitution d’un hypnotique par une autre benzodiazépine de demi-vie longue est parfois proposée (de type diazépam-Valium : ce dernier induit des taux plasmatiques plus stables dans le temps, limitant le risque de dépendance à l’arrêt), mais le plus souvent un sevrage simple est possible.

→ Tout substitut utilisé dans le but d’aider au sevrage, des plantes par exemple, ne doit pas faire l’objet à son tour d’une dépendance psychique (« il me faut à tout prix quelque chose pour dormir »). « On ne peut recommander cette pratique, met en garde le D^r Micoulaud-Franchi, ni d’ailleurs l’utilisation de mélatonine, réservée à des indications bien précises. »

LA PRIMO-PRESCRIPTION

→ Alerter sur le risque de somnolence diurne et la nécessité de prendre l’hypnotique juste avant le coucher. Un délai de sept à huit heures au minimum doit être prévu avant la conduite d’un véhicule pour un hypnotique à demi-vie courte.

→ Déconseiller la prise d’alcool, qui majore la sédation, durant toute la durée du traitement.