Les plaies tumorales

DÉFINITION

Les plaies tumorales, aussi appelées plaies cancéreuses, malignes ou encore oncologiques, sont des plaies chroniques consécutives à un processus cancérologique. Composées entièrement ou en partie de cellules cancéreuses qui envahissent la peau et ses vaisseaux sanguins et lymphatiques, les plaies tumorales n’entrent pas dans un processus de cicatrisation spontanée observé dans les autres plaies chroniques. Leur évolution dépend de celle de la maladie et donc de la réponse du patient au traitement anti-cancéreux.

ÉTIOLOGIES

Quatre grands types d’étiologies sont distingués.

Ulcération d’un cancer cutané

En l’absence de diagnostic et de prise en charge précoces, ces ulcérations peuvent entraîner de gros dégâts anatomiques. Les atteintes des nerfs et des vaisseaux sont alors à l’origine de douleurs et d’hémorragies.

Carcinomes cutanés

Les carcinomes cutanés représentent 90 % des cancers cutanés diagnostiqués en France⁽¹⁾. Deux formes de carcinome sont distinguées, basocellulaire ou épidermoïde, qui diffèrent par leur développement et leur pronostic.

Mélanomes

Les mélanomes se développent à partir des mélanocytes, cellules situées dans la couche basale de l’épiderme, qui produisent la mélanine, molécule donnant sa pigmentation à la peau. Les mélanomes s’étendent ensuite aux couches plus profondes de la peau. Les mélanomes « in situ », restreints à l’épiderme, sont distingués des mélanomes « invasifs » qui atteignent le derme (couche moyenne de la peau).

Les mélanomes :

→ représentent 10 % des cancers cutanés : les 15 404 nouveaux cas estimés en 2017 en France métropolitaine concernaient 8 061 hommes et 7 343 femmes⁽¹⁾. L’augmentation de la fréquence du mélanome est liée à l’exposition au soleil. L’âge moyen du diagnostic est de 50 ans avec une tendance à la baisse ;

→ ont une aptitude supérieure aux carcinomes à envahir les tissus au-delà de la peau (les muscles, les ganglions) et à se greffer dans les organes distants comme les poumons, le foie ou le cerveau.

Le mélanome est un cancer très agressif qui fait l’objet d’un programme de dépistage.

Ulcération d’un cancer profond

C’est le cas lorsqu’un cancer profond vient s’ulcérer à la peau. Ce qui peut être le cas du cancer du sein qui n’est pas un cancer très profond. Une tumeur qui se forme d’abord au niveau des canaux ou des lobules du sein (carcinome in situ) peut devenir infiltrante ou invasive et ulcérer la peau. Ce peut être le cas aussi pour d’autres cancers, par exemple des atteintes du péritoine qui parviennent à transpercer la paroi abdominale ou des sarcomes des membres qui peuvent ulcérer la peau.

Métastases cutanées

Métastases de tumeurs internes

Les cancers « internes » les plus agressifs peuvent produire des métastases cutanées, le plus souvent à un stade avancé de la pathologie interne. Les cellules cancéreuses quittent la tumeur primitive (ou primaire), survivent dans la circulation sanguine et forment de nouveaux foyers tumoraux, les métastases, en s’agrégeant à de nouveaux tissus, témoins de l’agressivité du cancer. Le « cancer métastatique » est le dernier stade cancéreux. La survenue de métastases fait passer le cancer au stade 4, défini par la propagation du cancer vers un autre organe.

5 % des cancers “internes”

Si, en principe, tous les cancers peuvent métastaser au niveau de la peau, seul un groupe de cancers est régulièrement impliqué (voir tableau p. 34). En pratique, entre 3 et 10 % des cancers sont à l’origine de métastases cutanées. Sachant que la majorité de ces métastases sont issues de cancers cutanés, mélanomes ou carcinomes, les métastases cutanées d’origine interne sont donc minoritaires⁽²⁾. Une estimation selon laquelle environ 5 % des cancers « internes » entraîneraient des métastases cutanées est souvent retenue, avec des métastases le plus souvent localisées à proximité du cancer primitif (voir tableau p. 34).

Plaie chronique cancérisée

C’est par exemple le cas lors de la dégénérescence des ulcères cutanés dont la prise en charge s’étend sur des mois ou des années sans aboutir à une guérison. Le milieu inflammatoire présent sur la plaie sur une longue durée va finir par modifier l’état des cellules de la peau qui vont devenir cancéreuses, transformant un ulcère « banal » en un cancer de la peau. Le retard diagnostique peut avoir des conséquences dramatiques. La cancérisation peut aussi concerner d’autres plaies comme des hématomes qui ne guérissent pas, des escarres ou des brûlures… Certains signes peuvent alerter l’infirmière confrontée à une plaie qui ne cicatrise pas malgré des traitements adaptés bien conduits.

Signes cliniques évocateurs

Cancer cutané ulcéréou plaie cancérisée

Deux situations peuvent prêter à confusion.

PLUSIEURS ASPECTS POSSIBLES

Trois grands types d’aspects des plaies cancéreuses ont été décrits par Isabelle Fromantin, infirmière PhD à l’Unité recherche, plaies et cicatrisation de l’Institut Curie à Paris. « Cette distinction a pour but de simplifier la description des plaies mais n’a pas de valeur diagnostique », explique la spécialiste. Précisant que « ces plaies chroniques qui se modifient au gré de la maladie cancéreuse et de la réponse aux traitements peuvent évoluer d’un aspect à un autre. Ainsi, une plaie initialement extériorisée peut devenir cavitaire et réciproquement. En revanche, une plaie initialement étendue conserve généralement son aspect étendu ».

→ Les plaies tumorales superficielles (photo ci-contre) ont tendance à s’étendre et ne s’extériorisent ou ne se creusent pas ou très peu.

→ Les plaies tumorales extériorisées à la peau ont un aspect bourgeonnant, irrégulier, nécrotique et/ou fibrineux, dont la forme est familièrement comparée à celle d’un chou-fleur. Les nodules peuvent être agglutinés en une même masse informe ou séparés par de petits espaces qui nécessitent un nettoyage minutieux lors des soins⁽⁶⁾.

→ Les plaies cavitaires (photo ci-contre) ou fistulisées peuvent se creuser jusqu’à des plans profonds, en délabrant progressivement les tissus et/ou les os, et en créant des plaies béantes ou des fistules⁽⁶⁾.

PRINCIPAUX SYMPTÔMES DES PLAIES TUMORALES

Caractéristiques de la douleur

La douleur d’une plaie tumorale peut être à la fois :

→ une douleur nociceptive, ou douleur inflammatoire, due à une stimulation persistante et excessive des récepteurs périphériques de la douleur (nocicepteurs). Ce type de douleur est fréquent dans un contexte de cancer. Elle répond aux antalgiques et justifie une prise en charge plus globale comme toute douleur chronique ;

→ une douleur neuropathique due à une altération des nerfs périphériques causée par la tumeur qui a provoqué des lésions dans les tissus environnants. En plus d’une hyperalgésie au contact, les plaies tumorales sont sujettes à des douleurs particulièrement incommodantes à type de démangeaisons, décharges électriques et/ou brûlures⁽⁶⁾. Ces douleurs, souvent identifiées et prises en charge tardivement, peuvent être sources d’insomnie ou d’altération du lit de la plaie ou de la peau périlésionnelle si le patient ne peut s’empêcher de se gratter⁽⁶⁾. Les douleurs neuropathiques étant peu ou pas sensibles aux antalgiques, les options thérapeutiques reposent sur une analgésie multimodale associant par exemple des antidépresseurs ou des antiépileptiques ;

→ une douleur psychogène, sensation douloureuse, due à l’anxiété générée dans un contexte de soins palliatifs, voire de fin de vie.

Odeur désagréable

Un symptôme incommodant

Même si ce n’est pas systématique, les plaies tumorales sont souvent malodorantes, parfois de façon fluctuante. Les odeurs désagréables, voire nauséabondes, le plus souvent liées à la flore bactérienne, font partie des symptômes les plus fréquemment cités et désignés comme « incommodants », « insupportables » ou « inquiétants »⁽⁷⁾. Elles ont des répercussions importantes sur la qualité de vie des patients et doivent être prises en charge (voir Savoir faire p. 42).

Une origine bactérienne

La mauvaise odeur des plaies est causée par les bactéries localisées dans les tissus nécrosés. Ce sont principalement les bactéries anaérobies qui seraient à l’origine des odeurs nauséabondes en émettant la putrescine et la cadavérine⁽⁸⁾, substances d’odeur fétide se formant lors de la décomposition des corps organiques. Ces odeurs peuvent entraîner des nausées, voire des vomissements, et une perte d’appétit. Des odeurs désagréables peuvent aussi être produites par certaines bactéries aérobies comme les Proteus et Klebsiella⁽⁸⁾.

Hémorragie

Des saignements peuvent survenir au niveau du lit de la plaie, spontanément ou provoqués par les soins. Ils sont liés à la vascularisation du tissu tumoral et à l’inflammation présente dans une lésion de ce type, et peuvent être contrôlés par l’infirmière qui effectue les soins locaux (voir Savoir faire p. 40). En revanche, le risque, rare, d’hémorragie massive due à la rupture d’un gros vaisseau provoquée par une tumeur doit faire l’objet d’une anticipation et d’une prise en charge adaptée.

Exsudation

La quantité d’exsudat sécrété par les plaies tumorales est variable d’une plaie à l’autre et au cours de l’évolution d’une même plaie. Dans certains cas, ces plaies peuvent être très exsudatives. C’est un paramètre que l’infirmière gère tout en tenant compte des autres symptômes de la plaie, notamment la douleur (voir Savoir faire p. 40).

UNE ÉTAPE DANS LA MALADIE

Circonstances de survenue

« L’histoire naturelle de la maladie peut varier d’un cancer à l’autre, mais dans le cas de l’ulcération cutanée d’un cancer profond à la peau ou d’une métastase cutanée, la plaie tumorale survient en général à un stade avancé de la maladie » observe le D^r Paul-Henri Cottu, oncologue, chef de département adjoint du département d’oncologie médicale de l’Institut Curie à Paris. « Les plaies tumorales apparaissent dans plusieurs situations », ajoute Chrystel Pluviaux, infirmière en équipe mobile de soins palliatifs à l’hôpital Lyon-Sud :

→ lorsque la pathologie échappe aux traitements ;

→ dans le cas d’un cancer très agressif qui évolue très vite ;

→ lorsque le patient consulte tardivement à un stade avancé de la maladie.

Pour l’oncologue

« La survenue d’une plaie tumorale marque une étape significative dans la prise en charge globale du cancer pour l’oncologue », souligne le D^r Paul-Henri Cottu. Et ce, à double titre, car la survenue d’une telle plaie est un témoin de l’aggravation de la maladie dans la plupart des cas, et ce sont des plaies qui guérissent exceptionnellement. Le médecin « sait d’avance qu’une telle plaie est une complication visible, potentiellement très invalidante physiquement et/ou psychiquement, et qui peut préoccuper le patient pendant des mois ou des années », ajoute le spécialiste. La plaie peut être l’objectif principal de la prise en charge si elle représente la seule localisation du cancer. Elle peut aussi être un objectif « annexe » chez des patients qui ont d’autres métastases mettant plus en jeu leur pronostic vital. Dans tous les cas, « la plaie est intégrée dans l’évaluation oncologique globale pour savoir quelle signification lui donner du point de vue du pronostic de la maladie », observe le D^r Paul-Henri Cottu.

Pour le patient

Des réactions diverses

« La survenue d’une plaie tumorale peut être perçue par certains patients comme un signe très péjoratif associé à l’idée que la maladie évolue et qu’il n’y a plus rien à faire, mais plusieurs stratégies d’adaptation peuvent être observées chez les patients porteurs d’une plaie tumorale », rapporte Chrystel Pluviaux. Une telle plaie, au vu de l’ampleur des dégâts corporels, peut parfois engendrer un changement d’attitude chez certains patients au départ opposés à des traitements agressifs de leur cancer, comme la chimiothérapie ou la chirurgie. La plaie qui survient peut aussi s’inscrire dans une sorte de « normalité » de l’évolution d’un cancer chez des patients ayant connu plusieurs protocoles thérapeutiques sans résultats probants. « La plaie n’est pas forcément source d’inquiétude nouvelle pour le patient qui ne réalise pas toujours le potentiel de gravité qui peut lui être associé et sa chronicité prévisible », explique le D^r Paul-Henri Cottu. C’est alors plutôt une source d’inconfort quand la douleur, l’odeur ou l’aspect de la plaie altèrent profondément la qualité de vie et la relation aux autres.

Des mécanismes de défense

Il y a des patients qui ne regardent pas leur plaie mais interrogent l’infirmière quant à son évolution. Quand d’autres patients la regardent « un peu comme si elle ne leur appartenait pas », constate Chrystel Pluviaux. Si ces patients, qui ne sont pourtant pas dans le déni de leur maladie, « prennent conscience d’un délabrement de leur corps, la barrière psychique qu’ils ont établie pour “supporter” cette nouvelle agression par le cancer peuvent flancher ». D’autres patients encore ne sont pas dans cette sorte de « déni » de leur plaie mais ne supporteront pas d’être trop sollicités à son sujet, au risque de sombrer rapidement psychologiquement.

PRISE EN CHARGE

« Face à une plaie tumorale, l’infirmière ne raisonne plus comme devant une autre plaie chronique », souligne Isabelle Fromantin. L’évolution de cette plaie ne dépend pas des soins locaux mais de la réponse aux traitements du cancer. « Ce n’est pas un contexte dans lequel les traitements sont définitivement efficaces ou ne le sont pas », mais dans lequel l’efficacité des traitements anti-cancéreux sera variable au cours de la prise en charge. Ainsi, un traitement peut être efficace et améliorer la plaie pendant un temps puis ne plus l’être par la suite. À l’inverse, une nouvelle ligne de chimiothérapie peut apporter des améliorations qui faisaient défaut avec le traitement précédent. À l’instar de la maladie elle-même, l’évolution de la plaie est imprévisible. Dans tous les cas, les soins de la plaie qui ne visent pas directement la cicatrisation conserveront un objectif de soins de support et d’accompagnement du patient. De plus, la plaie qui survient le plus souvent à un stade avancé de la maladie peut souvent être prise en charge dans un contexte global de soins palliatifs, qui peut parfois s’étendre sur plusieurs années. Pour toutes ces raisons, « l’infirmière aura intérêt à se mettre d’emblée en lien avec le service en charge du patient pour connaître le contexte du soin s’il ne lui a pas été transmis », recommande l’infirmière de l’Institut Curie.