La Cnam intensifie ses contrôles

Ce sont 2,4 milliards d’euros de fraudes à l’Assurance maladie qui ont été « détectés, stoppés et sanctionnés » depuis 2005. Des résultats en progression constante selon le bilan présenté par la Caisse nationale d’Assurance maladie (Cnam) cet automne : entre 2014 et 2018, 1,2 milliard d’euros de fraudes ont été détectés contre 744 millions d’euros au cours des quatre années précédentes. Pour la seule année dernière, ce montant s’élève à 261,2 millions d’euros et représente 9 891 fraudeurs. En effet, les moyens de lutte contre la fraude de la Cnam sont de plus en plus sophistiqués, notamment dans les techniques d’exploitation des bases de données statistiques. Un premier barrage s’effectue automatiquement : 13 millions de factures, jugées non conformes, sont rejetées chaque année par les systèmes de contrôle intégrés dans les applications informatiques de l’Assurance maladie et doivent être revues par ceux qui les ont émises. « La seconde batterie de contrôle s’effectue à partir d’éléments de contexte, comme la validité de la carte Vitale, la vérification de la domiciliation de l’assuré ou encore la concordance entre la prescription et la délivrance des médicaments », explique Marc Scholler, directeur comptable et financier de la Cnam.

Des objectifs dépassés

Des techniques efficaces puisque que, chaque année, l’Assurance maladie dépasse les objectifs de contrôle fixés par l’État. « En volume, les enquêtes que nous réalisons concernent pour moitié les assurés, souligne la D^r Catherine Bismuth, directrice de l’audit, du contrôle, du contentieux et de la répression des fraudes. Les montants récupérés relèvent en revanche pour les trois-quarts des offreurs de soins. Dans tous les cas, ce sont souvent des investigations complexes qui nécessitent des avis juridiques et médicaux. » Au sein de la Cnam, un millier de salariés à temps plein sont en charge de la lutte contre la fraude. « Le sujet de la fraude ne doit pas être un tabou, mais il ne doit pas être non plus l’objet de fantasmes », a noté Nicolas Revel, le directeur général de la Cnam, réfutant notamment les conclusions provisoires d’une enquête parlementaire selon laquelle 14 millions de cartes Vitale surnuméraires seraient potentiellement en circulation (lire L’Infirmière libérale magazine n° 362). Depuis la création de la carte Vitale en 1999, 42 millions de cartes ont été invalidées et désactivées et 59 millions sont actuellement actives, répond la Cnam. S’agissant enfin de l’aide médicale d’État (AME), que le gouvernement souhaiterait réformer pour limiter d’éventuels abus, le bilan de la Cnam fait état de 62 fraudes à l’AME en 2018, soit 0,37 % du montant de l’ensemble de la fraude.