Les brûlures cutanées thermiques

DÉFINITION(1)

Les brûlures sont le résultat d’un traumatisme de la peau et de certaines muqueuses, voire des tissus sous-jacents. Les lésions peuvent être causées par des agents thermiques, chimiques, électriques et par des radiations. Les brûlures thermiques représentent plus de 90 % des brûlures, les brûlures chimiques et électriques se répartissant à peu près également les 8 à 10 % restants. Dans le cas des brûlures cutanées, l’impact initial concerne la peau, mais le traumatisme peut avoir des conséquences très diversifiées et de gravité très variable. Ces lésions sont à l’origine d’une réaction locale de l’organisme, qui devient générale en cas de brûlures étendues. Dans les cas graves, un retentissement au niveau d’un ou plusieurs des grands systèmes de l’organisme s’ajoute à la lésion locale, ce qui impose une thérapeutique associée adaptée.

SYNDROME INFLAMMATOIRE SYSTÉMIQUE

Lorsque les brûlures cutanées sont étendues à plus de 20 % de la surface corporelle totale chez l’adulte, à plus de 10 % chez la personne âgée et à plus de 5 % chez l’enfant, un « syndrome inflammatoire de réponse systémique » survient secondairement à l’agression thermique. De façon schématique, cette réaction de l’organisme à la brûlure se déroule généralement en deux phases successives : la phase hydro-électrolytique et la phase métabolique.

La phase hydro-électrolytique

Pertes liquidiennes

Cette première phase correspond à un choc hypovolémique dû à des pertes liquidiennes importantes. Elle est entraînée par :

→ une exsudation de plasma au niveau de la surface brûlée ;

→ l’accroissement de la perméabilité des vaisseaux sanguins, qui aboutit à la formation d’un œdème extravasculaire dont l’ampleur dépend de la gravité de la brûlure.

Choc hypovolémique

« Un choc hypovolémique peut survenir dans les deux heures qui suivent la brûlure. D’autant plus rapidement que la surface brûlée est importante. C’est une urgence vitale immédiate », prévient le D^r Julie Lachamp, anesthésiste-réanimateur au centre des brûlés inter-régional Méditerranée, hôpital de la Conception à Marseille. Le choc hypovolémique correspond à un déséquilibre entre les besoins et les apports d’oxygène aux tissus. Sa gravité est liée au nombre et à l’intensité des défaillances d’organes. Le pronostic vital et fonctionnel dépend de l’état initial du patient (âge, comorbidités…).

La phase métabolique

Augmentation des besoins métaboliques

La phase métabolique est due à :

→ une réaction neuro-endocrinienne à la brûlure ;

→ une augmentation très importante des besoins métaboliques à cause de perturbations du métabolisme glucidique (hyperglycémie), protéique (sarcopénie, ostéopénie, immunodépression, troubles de la cicatrisation) et lipidique (infiltration lipidique tissulaire), auxquelles s’ajoutent des besoins importants pour la cicatrisation.

Choc hyperkinétique

« Un choc hyperkinétique suit assez fréquemment un choc hypovolémique à cause d’une importante réaction inflammatoire de l’organisme, d’autant plus si la victime est jeune, entre 18 et 40 ans, rapporte le D^r Julie Lachamp. L’organisme qui essaie absolument de cicatriser se retrouve en état de catabolisme total et consomme notamment les protéines et les lipides pour les apporter au niveau de la peau. » Le choc hyperkinétique est caractérisé entre autres par une tachycardie, une augmentation du débit cardiaque et de la pression artérielle. Cet état peut à son tour entraîner une défaillance multiviscérale et mettre en jeu le pronostic vital.

DOULEUR

Profondeur de la brûlure

L’intensité de la douleur diminue avec la profondeur des brûlures :

→ elle est importante pour les brûlures de 1^er degré et de 2^e degré superficiel, car les terminaisons nerveuses sont mises à nu ;

→ les brûlures de 2^e degré profond ou de 3^e degré sont peu douloureuses, car les terminaisons nerveuses situées dans le derme profond ont été détruites. « La douleur n’est pas un critère qui permet de déterminer la gravité d’une brûlure », précise Stéphanie Vernet, infirmière dans le service des brûlés de l’hôpital Lapeyronie à Montpellier.

Caractéristiques de la douleur

Par excès de nociception

Initialement, la douleur dite « par excès de nociception » résulte de la stimulation des terminaisons des fibres nerveuses situées dans le derme et l’épiderme.

Hyperalgésies

Par la suite, la douleur persiste malgré le retour à la normale de la température des tissus lésés. La douleur est alors liée à de nombreux stimuli chimiques algogènes (médiateurs de l’inflammation, neurotransmetteurs). Elle est maintenue au moins le temps de la cicatrisation, parfois au-delà. L’action de ces substances algogènes est à l’origine :

→ d’une hyperalgésie primaire correspondant à une perception douloureuse anormalement intense de stimuli au niveau de la zone brûlée, qui ne seraient pas douloureux sur une peau normale ;

→ d’une hyperalgésie secondaire au niveau de la peau saine adjacente à la brûlure, voire à distance de la brûlure.

Ces deux formes d’hyperalgésie du patient brûlé doivent être prises en compte lors des soins ou des mobilisations.

Douleur neuropathique

Les douleurs neuropathiques sont liées à la destruction des récepteurs ou des fibres nerveuses cutanées par la chaleur. Ces douleurs peuvent aussi se manifester au cours de la cicatrisation, lors de la régénération de ces structures nerveuses.

Douleur chronique

Elle découle d’une stimulation nociceptive répétée et/ou durable des terminaisons nerveuses, qui engendre des modifications de la sensibilisation au niveau du système nerveux central. Ces modifications persistent après la guérison de la brûlure et expliquent la persistance de la douleur ressentie par le patient brûlé après la cicatrisation⁽²⁾.

Douleur de fond

C’est une douleur continue dont l’intensité varie selon les moments. Elle peut être intense, mais est généralement bien contrôlée par un traitement antalgique adapté.

Douleurs liées aux soins

En fonction des soins

Les douleurs liées aux traitements sont les plus sévères et les plus pénibles selon les patients⁽²⁾. Elles dépendent de :

→ l’importance de la stimulation nociceptive exercée lors des gestes thérapeutiques (soins des plaies, bains, actes chirurgicaux, kinésithérapie…) ;

→ la fréquence élevée des soins maintenus jusqu’à la guérison.

Prise en charge

Les douleurs liées aux soins doivent être contrôlées le plus souvent par l’administration de morphiniques puissants, parfois associés à des anxiolytiques (benzodiazépines), voire par le recours à une anesthésie générale par hypnotiques intraveineux ou en inhalation⁽²⁾. Les douleurs liées aux réfections de pansements à domicile peuvent être anticipées par la prise d’un antalgique de palier 1 une heure avant le soin (ibuprofène, paracétamol…).

ÉTIOLOGIES

Les brûlures thermiques concernent environ 90 % des victimes de brûlures hospitalisées en France⁽³⁾. Elles sont causées par un contact avec une source de chaleur importante ou par un rayonnement ultraviolet (ex. : coup de soleil) ou ionisant (ex. : radiothérapie). Exemples :

→ les contacts avec des liquides brûlants sont la première cause de brûlures thermiques. Ces brûlures se produisent le plus souvent dans la cuisine (liquides alimentaires) ou la salle de bain (eau du robinet) ;

→ les contacts avec des flammes, deuxième cause de brûlures thermiques, englobent les accidents de barbecue, souvent dus à l’usage d’alcool ou d’essence, les incendies d’habitation, les feux de broussailles et autres ;

→ les contacts avec des objets chauds (environ 8 % des brûlures thermiques) : contact avec un fer à repasser, la porte d’un four, les appareils de chauffage ou autres ;

→ la déflagration due à une explosion : dans ce cas, les brûlures ne sont pas causées par un contact direct avec la flamme mais par la forte chaleur qui irradie. La réaction de combustion dans l’explosion augmente brutalement la pression, provoquant un effet de souffle, ou « blast », responsable de lésions graves, par exemple aux oreilles ou aux poumons ;

→ la chaleur qui se dégage d’un arc électrique, ou « flash électrique » : dans le cas de la foudre par exemple, un arc électrique se crée entre les nuages chargés d’électricité et le point du sol le plus proche de ces nuages. À plus petite échelle, un arc électrique est possible entre des câbles en mauvais état ou des fils électriques dénudés. Il ne s’agit pas d’une brûlure électrique, car le courant électrique ne traverse pas le corps de la personne brûlée. Une brûlure électrique se produit lors d’une électrisation, c’est-à-dire quand le courant électrique traverse le corps entre un point d’entrée et un point de sortie (le terme « électrocution » correspondant au décès consécutif à une électrisation) ;

→ l’exposition au grand froid : les gelures sont des lésions dues au gel. Elles sont plus ou moins profondes selon l’intensité du froid et la durée d’exposition. Elles concernent les zones du corps les plus exposées : pieds, mains, oreilles, nez et autres parties du visage ;

→ les rayonnements ultraviolets, notamment les UVB du soleil, responsables des coups de soleil ;

→ les rayonnements ionisants, par exemple en cas de radiothérapie (radiodermites).

CRITÈRES DE GRAVITÉ

« Les critères de gravité sont de différentes catégories. Ils nécessitent une hospitalisation et une prise en charge dans un service spécialisé. Une brûlure peut engager le pronostic vital du patient en cas de surface importante, d’âge élevé ou de comorbidité. Elle peut aussi entraîner des séquelles esthétiques et fonctionnelles si des zones articulaires sont touchées, ou un risque infectieux élevé en cas de brûlure du périnée ou de grande surface brûlée », avertit Stéphanie Vernet, infirmière du service des brûlés de Montpellier. La gravité d’une brûlure cutanée dépend de sa localisation, de sa profondeur, de son étendue, de l’âge et de l’état de santé de la personne brûlée, et des circonstances de survenue :

→ la profondeur de la brûlure influence souvent le pronostic fonctionnel ;

→ son étendue conditionne généralement le pronostic vital ;

→ une brûlure est plus grave chez un enfant de moins de 5 ans et chez un adulte de plus de 60 ans ;

→ l’existence d’une maladie chronique est un autre facteur de vulnérabilité (diabète, insuffisance cardiaque ou respiratoire, maladie rénale chronique, immunodépression…).

La localisation

Le visage

Une brûlure du visage, associée ou pas à une brûlure du cou, entraîne un risque de formation d’un œdème au niveau des voies respiratoires supérieures et de détresse respiratoire dans les 24 à 48 heures qui suivent. Un œdème palpébral qui empêche d’ouvrir les yeux rend le patient dépendant pendant environ 48 heures, jusqu’à résorption de l’œdème⁽⁴⁾. Une brûlure du visage, mais aussi des zones découvertes (décolleté, mains…), doit aussi faire anticiper le risque de séquelles esthétiques et leurs répercussions psychologiques et sociales. « Une brûlure du visage en présence de fumée impose aussi une vigilance quant au risque d’atteinte des voies respiratoires pouvant entraîner un gonflement des muqueuses et justifier une prise en charge en réanimation », ajoute Stéphanie Vernet.

Les mains

Les brûlures au niveau de la main, mais aussi du pied, du cou ou des articulations, entraînent un risque de séquelles fonctionnelles, surtout si elles sont profondes. Les lésions des mains peuvent rendre le patient totalement dépendant⁽⁴⁾.

Le périnée

Les brûlures au niveau du périnée peuvent nécessiter la pose d’un sondage urinaire pour plusieurs raisons :

→ les douleurs empêchent le patient d’uriner ;

→ les urines peuvent contaminer la zone brûlée ;

→ la formation d’un œdème peut imposer un sondage.

La brûlure du périnée est une urgence, car un sondage trop tardif peut s’avérer impossible, et le recours à un cathétérisme sus-pubien est associé à un risque infectieux.

Les brûlures circulaires et profondes

Lorsqu’elles sont profondes, les brûlures circulaires mettent en jeu la vascularisation du membre par un effet « garrot » qui peut être fatal. Elles nécessitent de pratiquer une incision de décharge pour libérer l’œdème. « Une brûlure circulaire, par exemple au niveau d’un bracelet en cas d’électrisation sur une batterie de véhicule, peut mettre en jeu le pronostic de la main par l’effet garrot associé à un risque d’amputation. Le risque est le même pour un doigt lorsque la brûlure est liée à une bague, prévient l’infirmière du service spécialisé. Et même si ce risque concerne les brûlures profondes, la profondeur définitive de la brûlure ne s’évaluant qu’au bout de trois jours, le caractère circulaire de la brûlure doit toujours inciter à une consultation spécialisée. »

L’étendue de la brûlure

C’est un des principaux facteurs de gravité des brûlures. Plus une brûlure est étendue, plus son retentissement général est important. L’étendue de la brûlure est évaluée en pourcentage de la surface corporelle, seules les lésions de 2^e et 3^e degrés sont prises en compte. Stéphanie Vernet invite néanmoins à la prudence, car « l’évaluation réelle de la surface brûlée sera faite deux à trois jours après la survenue de la brûlure à cause du risque d’extension ».

Règle des neuf

→ Chez l’adulte, l’étendue de la brûlure peut être évaluée rapidement par la « règle des neuf de Wallace » qui attribue des multiples de 9 % de la surface corporelle totale à différentes zones cutanées (voir « Règle des neuf de Wallace » ci-contre).

→ Chez l’enfant, le calcul est différent, car la surface de la tête est proportionnellement plus importante et celle des membres inférieurs plus petite que chez l’adulte (voir « Évaluation de l’étendue d’une brûlure chez l’enfant » ci-contre).

Règle de la paume de la main

La paume de la main représente environ 1 % de la surface corporelle totale. Elle peut servir de surface de référence, notamment pour les brûlures peu étendues ou dispersées, en additionnant le nombre de surfaces de la paume de la main correspondant à la surface brûlée. La référence à la surface de la paume de la main est utilisable à tout âge.

Profondeur de la brûlure

La profondeur de la brûlure correspond aux couches de la peau qui sont atteintes (épiderme, derme et hypoderme). Elle dépend de :

→ la température ;

→ la durée d’exposition ; Ul’agent causal ;

→ l’âge de la personne brûlée ;

→ la localisation de la brûlure. Une brûlure étendue peut comporter des zones de profondeurs différentes.

Les brûlures de 1^er degré

Elles correspondent à un érythème douloureux, sans phlyctène (aussi appelée cloque ou ampoule). L’exemple type est le coup de soleil superficiel sans cloque.

Les brûlures de 2^e degré

Elles sont caractérisées par la présence de phlyctènes qui peuvent se former juste après la brûlure ou quelques heures plus tard. Deux niveaux de profondeur, le 2^e degré superficiel et le 2^e degré profond, sont distingués par l’aspect de la surface brûlée sous les phlyctènes :

→ plus cette zone est rose, humide et sensible, plus la brûlure est superficielle ;

→ plus elle est blanche, sèche et insensible, plus la brûlure est profonde.

Les brûlures de 3^e degré

Elles correspondent au moins à une atteinte des trois couches de la peau. Elles peuvent aussi atteindre des structures plus profondes avec dégradation des muscles et tendons, voire des os. Elles sont alors parfois qualifiées de brûlures « de 4^e degré ».

À noter : les poils trouvent leur racine dans le follicule pileux basé au niveau du derme profond. Plus ils s’arrachent facilement, plus la brûlure est profonde :

→ 1^er degré et 2^e degré superficiel : les poils tiennent sur la plaie ;

→ 2^e degré profond : les poils tiennent faiblement ;

→ 3^e degré : les poils sont absents ou se détachent.

EXTENSION DE LA BRÛLURE

La brûlure est une lésion évolutive qui peut s’aggraver en profondeur. Ainsi, « la distinction entre un 2^e degré superficiel et un 2^e degré profond nécessite une réévaluation 24 à 48 heures après la survenue de la brûlure », souligne le D^r Julie Lachamp.

En fonction de l’agent en cause

L’extension en profondeur est due à la chaleur accumulée dans la zone agressée et à la diffusion de l’agent chauffant dans les tissus sous-cutanés. « L’huile, lipophile, a tendance à rejoindre le tissu adipeux sous-cutané, alors que l’eau, hydrophile et lipophobe, aura tendance à rester en surface et à disparaître assez rapidement », remarque le D^r Lachamp. Ainsi, les brûlures par l’eau brûlante et par le feu ont moins tendance à s’approfondir après le retrait de l’agent en cause.

En fonction de la réponse de l’organisme

Les mécanismes qui permettent de lutter contre l’extension d’une brûlure sont en partie les mêmes que ceux qui entrent en jeu dans la cicatrisation. C’est l’activation du processus de cicatrisation très rapidement après la brûlure qui permet de stopper l’extension de la brûlure. Certaines situations altèrent néanmoins les capacités de cicatrisation :

→ les enfants très jeunes sont plus sujets à un approfondissement post-exposition parce qu’ils se déshydratent très rapidement. L’hypovolémie qui en résulte diminue la vascularisation au niveau de la peau et par conséquent le processus de cicatrisation ;

→ chez les personnes âgées, le risque de déshydratation plus rapide et un défaut de protéines fréquent peuvent limiter les capacités de cicatrisation ;

→ la présence de pathologies comme le diabète ou l’hypertension entraîne une vascularisation de moins bonne qualité.

ÉVOLUTION

L’évolution de la brûlure dépend du niveau de l’atteinte :

→ brûlure de 1^er degré : cicatrisation spontanée en 4 ou 5 jours après desquamation. Pas de cicatrice ;

→ brûlure de 2^e degré superficiel : cicatrisation en 8 ou 10 jours. Pas de cicatrice ;

→ brûlure de 2^e degré profond : cicatrisation difficile en 15 à 21 jours. Peut ne pas cicatriser spontanément et nécessiter une greffe si pas de cicatrisation après trois semaines ;

→ brûlure de 3^e degré : pas de cicatrisation spontanée, une greffe est indispensable.

PRONOSTIC

Plusieurs index existent pour évaluer le pronostic vital de la personne brûlée. Le « Unit Burn Standard » (UBS) et l’indice de Baux sont les plus usités.

Unit Burn Standard

Le score Unit Burn Standard (UBS), ou unité de brûlure standard en français, prend en compte l’étendue et la profondeur de la brûlure selon la formule : UBS = (% de surface brûlée) + (surface brûlée au 3^e degré × 3).

Par exemple, pour une brûlure atteignant 30 % de la surface corporelle, dont 10 % au 3^e degré : (30) + (10 × 3) = 60 UBS

Résultats :

→ UBS < 50 : brûlure légère ;

→ UBS de 50 à 100 : brûlure importante ;

→ UBS de 100 à 150 : brûlure grave ;

→ UBS > 150 : pronostic vital engagé.

L’indice de Baux

L’indice ou score de Baux prend en compte l’âge de la personne brûlée, la surface brûlée et la présence de comorbidités cardiaque, respiratoire, rénale, un diabète ou une immunodépression, qui aggravent le pronostic du brûlé.

Calcul de l’indice de Baux : âge + surface corporelle brûlée + 15 si comorbidité.

Exemple : (âge = 60 ans) + (surface brûlée = 35 %) + (insuffisance cardiaque = 15) = 110

Résultats :

→ une brûlure est considérée grave si l’indice de Baux est > 50 ;

→ si l’indice dépasse 100, le pronostic vital est très fortement engagé.

PRISE EN CHARGE

→ Les brûlures de 1^er et 2^e degré superficiel, inférieures à 10 % de la surface corporelle et exemptes de critère de gravité, peuvent être traitées en automédication. En pratique, la distinction entre 2^e degré superficiel et 2^e degré profond nécessitant l’excision des phlyctènes (voir Savoir faire p. 40), « toutes les brûlures du 2^e degré justifient une orientation vers le médecin généraliste le plus proche, médecin traitant, maison médicale, voire urgences », préconise le D^r Lachamp.

→ Les brûlures de 3^e degré doivent systématiquement être orientées vers un centre de traitement des brûlés, appelé parfois service des brûlés⁽⁵⁾.