Prendre en charge une brûlure de la main

CARACTÉRISTIQUES DES BRÛLURES DE LA MAIN

Une localisation à risque

La main est une des régions anatomiques les plus concernées par les brûlures qui sont caractérisées par :

→ une douleur intense à cause de l’innervation sensitive importante de la main, ce qui peut aussi rendre douloureuse la réalisation d’un pansement ;

→ un risque de conséquences esthétiques et fonctionnelles ;

→ une prise en charge parfois complexe du fait des spécificités anatomiques de la main.

Une face dorsale plus fragile

La face dorsale de la main est couverte d’une peau fine qui rend les tendons et les articulations rapidement exposés en cas de destruction du tissu cutané.

La face palmaire présente une peau plus épaisse dotée d’un tissu cellulaire sous-cutané plus important. Ses capacités de cicatrisation sont nettement supérieures à celles de la face dorsale. Les fonctions de préhension de la peau palmaire de la main, liées à la fois à une sensibilité tactile très fine et à une capacité à stabiliser les objets, vont orienter les choix thérapeutiques.

PRISE EN CHARGE

Brûlure de 1^er degré

Un pansement gras est laissé en place pendant 48 heures pour limiter la douleur.

Deuxième degré superficiel

Ces brûlures sont très douloureuses. Les phlyctènes sont excisées afin de visualiser le derme. Plusieurs choix thérapeutiques sont envisageables.

Des pansements quotidiens

Une réfection quotidienne du pansement permet une surveillance continue de l’évolution de la brûlure, mais elle peut être source de douleur répétée pour le patient. Les pansements vaselinés ou tulles sont indiqués dans ce contexte. Exemples : Tulle Gras MS (Mylan), Cuticell Classic (BSN-Radiante), Atrauman ou Grassolind Neutral (Hartmann), Adaptic (KCI Medical), Lomatuell H (Lohmann & Rauscher), Jelonet (Smith & Nephew), Tetratul (Tetra Medical)…

En cas de doute sur la profondeur de la brûlure, le premier pansement est laissé en place 48 heures pour une seconde évaluation permettant d’ajuster le diagnostic si besoin⁽¹⁾.

Pansements deux fois par semaine

Les renouvellements espacés sont plus confortables pour le patient. Avec une adhérence faible, les interfaces siliconées limitent la douleur et le traumatisme induits par le retrait des pansements. Exemples : Adaptic Touch (KCI Medical), Mepitel (Mölnlycke Health Care) ou Urgotul (Urgo). Adaptic Doigtier est par ailleurs un pansement doigtier stérile non adhérent constitué d’un tissu siliconé, avec un double jersey tubulaire. Le pansement spécialement conçu pour les plaies de doigts et d’orteils doit être percé pour libérer la pulpe du doigt non brûlée. Le soignant doit aussi s’assurer que le doigtier ne provoque pas de strangulation à la base du doigt.

Un pansement jusqu’à cicatrisation

Les gants Aquacel Burn peuvent rester en place jusqu’à la cicatrisation qui survient normalement dans les 10-12 jours, phase pendant laquelle le pansement se décolle spontanément. Le gant doit être positionné dans les 48 heures de la brûlure. Il permet de conserver la mobilité et la flexibilité de la main tant que la brûlure nécessite d’être couverte par un pansement.

Deuxième degré intermédiaire ou profond

Le diagnostic de la profondeur d’une brûlure est souvent difficile, et c’est parfois l’évolution de la brûlure sur une semaine à 10 jours qui donnera un diagnostic plus précis. Période pendant laquelle la brûlure peut être qualifiée de « second degré intermédiaire ». Dans ce cas, le traitement consiste en des pansements à la sulfadiazine d’argent (Flammazine, Sicazine ou Ialuset Plus) renouvelés quotidiennement⁽¹⁾. L’observation régulière permet de déterminer la nécessité ou non d’une greffe. Après 15 jours sans cicatrisation, la réalisation d’une greffe dermo-épidermique est préconisée. Sachant que les greffes au niveau des pulpes ont des indications limitées et ne sont pas réalisées avant le 21^e jour, la cicatrisation dirigée favorisant les capacités de discrimination sensitive.

Brûlure de 3^e degré

Un protocole de pansements peut précéder et préparer une prise en charge chirurgicale qui peut consister en :

→ une greffe de peau totale à partir d’un prélèvement fin ;

→ des lambeaux locaux pédiculés si les surfaces sont limitées ;

→ des substituts dermiques en prévision d’une greffe dermo-épidermique.

En cas de carbonisation, qualifiée parfois de « brûlure du 4^e degré », la technique de « l’empochement » peut être utilisée. Une sorte de poche est réalisée au niveau de la peau abdominale où la main brûlée est insérée. La peau du ventre se greffe sur la main. Environ trois semaines plus tard, la main est retirée de la « poche », enveloppée dans la peau du ventre. Les espaces interdigitaux sont recréés et une greffe est réalisée sur le ventre du patient pour remplacer la peau perdue.