La chirurgie prothétique de la hanche et du genou

DÉFINITIONS

→ Une articulation est une zone de jonction entre plusieurs extrémités osseuses. Elle est constituée d’un important réseau de muscles et de ligaments. Pour rappel, les ligaments sont des bandes de tissu conjonctif reliant deux os dans une articulation (ne pas les confondre avec les tendons, qui relient le muscle à un os). Le cartilage est un revêtement souple recouvrant les surfaces osseuses mises en contact dans l’articulation afin de permettre leur glissement. Il existe de très nombreuses articulations dans le corps humain : hanche, genou, coude, poignet, cheville, doigt…

→ Une prothèse est un dispositif médical destiné à reproduire et à remplacer aussi fidèlement que possible dans sa fonction, sa forme ou son aspect, un membre, un fragment de membre ou un organe, en partie ou totalement altéré ou absent. Attention, il ne faut pas confondre une prothèse et une orthèse : cette dernière vise à corriger ou à compenser une fonction défaillante sans la remplacer totalement. Il s’agit par exemple d’un collier cervical ou d’une attelle de cheville.

→ La chirurgie orthopédique est la spécialité chirurgicale qui s’in téresse à l’appareil locomoteur : os, articulations, muscles, ligaments et tendons. On parle aussi parfois de chirurgie orthopédique et traumatologique. Le plus souvent, le chirurgien orthopédiste se spécialise : chirurgie du pied, chirurgie de la hanche et du genou, chirurgie de l’épaule…

→ Une arthroplastie est l’opération chirurgicale qui consiste à réparer l’articulation malade, le plus souvent en la remplaçant partiellement ou totalement par une prothèse : on parle alors d’arthroplastie complexe, par opposition à l’arthroplastie simple qui supprime les éléments défectueux sans les remplacer par des éléments prothétiques.

→ La reprise ou révision prothétique correspond à une nouvelle intervention sur une prothèse déjà posée, le plus souvent lorsque celle-ci arrive en « fin de vie » et qu’il faut la remplacer. L’opération se déroule de la même façon que la première, à cela près qu’elle peut être plus difficile et moins réussie, en raison de l’âge des patients et de la dégradation de leur capital osseux. Du fait de l’allongement de la durée de vie, les interventions de reprise prothétique sont amenées à se multiplier.

ANATOMIE

La hanche ou articulation coxo-fémorale

La tête du fémur, os de la cuisse, « s’emboîte » dans une petite cavité nommée cotyle, ou acetabulum, située de chaque côté de l’os iliaque, os du bassin. Comme évoqué précédemment, le cartilage recouvre la tête du fémur d’une part et le cotyle d’autre part pour permettre le glissement d’une surface par rapport à l’autre (voir « Anatomie » ci-contre).

Le genou

Il relie la jambe et la cuisse, et met en jeu trois os : le tibia (os de la jambe), le fémur (os de la cuisse) et la rotule, aussi appelée patella, petit os plat à l’avant du genou. On parle souvent du genou comme étant une seule et unique articulation mais c’est en fait un ensemble de trois « sous-articulations » : fémoro-tibiale interne, fémoro-tibiale externe et fémoropatellaire (voir « Anatomie » cicontre).

ÉTIOLOGIES

→ Qu’il s’agisse de la hanche ou du genou, la toute première indication, largement majoritaire, de la chirurgie prothétique de la hanche et du genou est l’arthrose. C’est une maladie ostéo-articulaire chronique marquée par la dégénérescence progressive du cartilage, l’apparition d’une inflammation synoviale et des remaniements de l’os sous-chondral. L’arthrose touche une ou plusieurs articulations : on parle de coxarthrose en cas d’atteinte de la hanche, et de gonarthrose en cas d’atteinte du genou. Les deux principaux facteurs favorisants sont l’âge et la surcharge pondérale, mais l’on sait aujourd’hui que l’arthrose n’est pas seulement une maladie du sujet âgé et peut également toucher le sujet jeune. L’arthrose concerne environ 10 % de la population. De nombreux traitements dits conservateurs existent, à la fois médicamenteux et non médicamenteux (voir p. 32), mais au bout d’un moment, ils deviennent inefficaces et la chirurgie apparaît comme la solution de dernier recours.

→ Parmi les autres étiologies conduisant à la pose d’une prothèse de hanche ou de genou, on trouve les maladies chroniques, comme la polyarthrite rhumatoïde, le rhumatisme psoriasique, la goutte ; le cancer, lorsque la tumeur (primitive ou métastatique) concerne les os de l’articulation et que la résection de la tumeur conduit à fortement endommager l’articulation. En traumatologie, citons l’ostéonécrose aseptique de la tête fémorale (mort du tissu osseux de la tête du fémur suite à un défaut de vascularisation) et la fracture du col du fémur.

PROTHÈSE DE HANCHE

Classification

→ Les prothèses totales de hanche (PTH) permettent le remplacement de l’articulation complète. On distingue :

- les prothèses conventionnelles, les plus fréquentes, qui sont composées de trois éléments principaux : une cupule fixée au niveau du bassin et remplaçant le cotyle, une tige insérée dans le fémur et une tête qui vient remplacer la tête du fémur et faire la jonction entre la tige fémorale et le cotyle prothétique ;

- les prothèses de resurfaçage, beaucoup plus rares, qui conservent les os du patient mais remplacent les surfaces articulaires abîmées au niveau du cotyle et de la tête du fémur en les recouvrant chacun d’une cupule. Cette technique s’adresse surtout aux sujets jeunes et actifs pour éviter de poser une prothèse conventionnelle trop tôt.

→ Les prothèses partielles, aussi appelées hémi-prothèses, ne remplacent que la partie fémorale de l’articulation, et sont constituées d’une tige et d’une tête. Cette technique est surtout utilisée en traumatologie en cas de fracture du col du fémur, même si les chirurgiens posent de plus en plus souvent des prothèses totales pour éviter de devoir réopérer quelques années plus tard pour remplacer le cotyle.

Remarque : au-delà des trois éléments principaux que sont la cupule, la tige et la tête, il existe bien entendu un certain nombre d’innovations et d’améliorations du dispositif initial. Par exemple, la cupule à double mobilité consiste en deux cupules qui glissent l’une par rapport à l’autre. Le Dr Jean-François Meucci, chirurgien orthopédiste spécialisé dans la hanche et le genou au sein de la clinique Juge à Marseille (13), précise que « la double mobilité est une innovation française, plus précisément imaginée à SaintÉtienne, dans un premier temps peu diffusée mais qui commence à se faire une place non négligeable auprès des chirurgiens grâce à son très faible risque de luxation et à une meilleure mobilité de l’implant ».

Matériaux

Initialement, la tige et la tête de la prothèse étaient en acier (métal) tandis que le cotyle prothétique était en polyéthylène (plastique). La zone d’interface entre la tête et la cupule est appelée couple de frottement et a fait l’objet de nombreuses améliorations au fil des années, en vue d’augmenter la durée de vie des prothèses. Plusieurs couples de frottement sont disponibles : métal-polyéthylène (« dur-mou ») comme décrit précédemment, céramique-polyéthylène (« dur-mou »), céramiquecéramique (« dur-dur ») ou métalmétal (« dur-dur »). La céramique d’alumine a l’avantage de présenter moins d’aspérités que le métal donc de réduire la friction avec le polyéthylène. Le couple céramique- céramique conduit à des prothèses très stables et bien tolérées, avec cependant quelques rares cas de fractures et de grincements désagréables lors de la marche. Le couple métal-métal est de moins en moins plébiscité en raison notamment du relargage d’ions métalliques issus de la prothèse dans la circulation générale, avec un potentiel risque toxique.

Fixation

Initialement, la fixation des implants aux os se faisait à l’aide d’un ciment acrylique qui séchait en quelques minutes au cours de l’opération. Cela est toujours possible mais les fixations sans ciment sont de plus en plus fréquentes : l’os vient coloniser les aspérités de la prothèse et s’y fixe solidement. Le débat reste entier entre les chirurgiens orthopédistes et les deux méthodes coexistent. Il est même possible de fixer certains éléments de la prothèse avec ciment et d’autres sans ciment, pour un patient donné.

Voies d’abord

Deux voies principales sont disponibles : la voie postérieure et la voie antérieure (voir « Prothèses » ci-contre et p. 34 pour plus d’informations sur les différences entre les deux voies).

PROTHÈSE DE GENOU

Classification

Les prothèses de genou sont majoritairement des prothèses totales (PTG), aussi appelées prothèses tricompartimentales car elles remplacent les trois « sousarticulations » du genou. Elles sont composées d’un implant tibial, d’un implant fémoral, éventuellement d’un implant rotulien. L’implant tibial est surmonté d’un insert qui apporte de la stabilité et limite les frottements. À noter que dans la PTG, la résection osseuse est moins importante que dans la PTH conventionnelle et s’apparente à un simple resurfaçage.

Il existe en fait deux grands types de prothèses totales de genou selon le mode d’union entre le fémur et le tibia. On parle aussi de degré de contrainte, choisi en fonction de l’état ligamentaire du patient. La majorité des prothèses sont dites à glissement (mode libre), les autres prothèses sont dites à charnière (mode lié, une pièce supplémentaire appelée charnière relie fermement les pièces fémorale et tibiale).

Les prothèses unicompartimentales (PUC) sont posées en cas d’atteinte localisée. Elles remplacent une seule des trois « sousarticulations » du genou.

Matériaux

Les implants fémoral et tibial sont des éléments métalliques tandis que l’implant rotulien et l’insert qui surmonte l’implant tibial sont en polyéthylène.

Fixation

Elle est réalisée avec ou sans ciment, comme pour la hanche.

Voies d’abord

La pose d’une prothèse de genou se fait par voie antérieure, le patient allongé sur le dos (voir « Prothèses » ci-contre).

ÉPIDÉMIOLOGIE

L’immense majorité des prothèses de hanche et de genou qui sont posées en France sont des prothèses totales :

→ en 2012, on dénombre 111 000 prothèses totales de hanche, essentiellement pour des coxopathies, et 24 400 prothèses partielles, essentiellement en traumatologie pour des cas de fracture du col du fémur, même si on a vu précédemment qu’une PTH est parfois directement privilégiée y compris dans ce contexte ;

→ en 2011, 86 000 actes sont dénombrés pour le genou : 70 000 prothèses totales, 9 500 prothèses partielles et 6 500 actes de reprise ou de révision prothétique.

QUAND ?

La plupart des patients présentent une arthrose très évoluée, handicapante au quotidien, résistante aux différents traitements, ce qui justifie le recours à la chirurgie (voir le cas pratique, p. 32). Attention cependant, l’intervention ne doit pas avoir lieu trop tôt dans le processus arthrosique car les prothèses ont une durée de vie limitée (voir « Question de patient », ci-dessus), et pas trop tard non plus pour éviter une atrophie des muscles qui sont situés tout autour de l’articulation et permettre ainsi une rééducation de bonne qualité.

L’âge est finalement assez variable même si la majorité des opérations concernent des retraités autour de 60 ou 70 ans. Des adultes plus jeunes et encore en activité peuvent avoir besoin d’une prothèse, par exemple suite à la pratique intensive d’un sport. Par ailleurs, pour une personne âgée de 80 ans ou plus, une prothèse peut être nécessaire pour conserver son autonomie et rester chez elle. Dans le cas des prothèses de genou, on remarque que la majorité des PUC sont posées avant 70 ans, tandis que la majorité des PTG sont posées après 70 ans.

De nombreux patients (voir « Témoignage » ci-contre) se font opérer d’un côté la première année puis, de l’autre côté l’année suivante. Or « la réalisation d’une chirurgie bilatérale est tout à fait possible et elle est déjà une réalité dans les pays anglo-saxons. Elle est très bien supportée et entraîne même une meilleure récupération des patients contrairement à ce qu’on pourrait craindre. À l’heure actuelle, elle est très peu réalisée en France, notamment du fait de l’absence de codage spécifique », rapporte le Dr Meucci.

COMMENT ?

La chirurgie prothétique de la hanche et du genou est dans l’immense majorité des cas un acte programmé à l’avance. Le Dr Meucci explique : « La PTG est toujours programmée ; les quelques cas où la PTH est non programmée correspondent essentiellement aux fractures du col du fémur chez les plus de 55 ans, ou aux fractures déplacées entraînant la perte de vascularisation de la tête du fémur et donc un risque d’ostéonécrose ; on réalise donc une arthroplastie plutôt qu’une ostéosynthèse (maintien des fragments osseux entre eux), qui ne serait pas viable. »

Qui dit acte programmé dit que toutes les décisions se prennent en concertation avec le patient. En particulier, la pose d’une pro thèse de hanche ou de genou est devenue tellement courante et maîtrisée qu’il est désormais possible d’appliquer les principes de la chirurgie ambulatoire à ce type de chirurgie même si cela reste une opération lourde et loin d’être anodine. Pour le Dr Meucci, « il y a pour le moment très peu d’ambulatoire mais cela se développera à l’avenir ».

En chirurgie ambulatoire, le patient rentre le matin et sort le soir. Pour rendre cela possible, l’équipe médicale, paramédicale et le patient lui-même sont largement impliqués, avant, pendant et après l’opération. « Le suivi doit être très resserré, grâce aux passages de l’Idel et du kiné, mais aussi par téléphone ou en visio », explique le chirurgien. Tous les patients ne sont pas éligibles à la chirurgie ambulatoire. De nombreux facteurs entrent en compte, comme par exemple la présence de comorbidités (diabète mal équilibré…), un mode de vie peu adapté (absence d’aidants…), les habitudes du service et/ou du chirurgien, et enfin le type de chirurgie. En effet, le recours à la chirurgie ambulatoire semble plus facile pour les PTH et les PUC que pour les PTG en raison de saignements plus abondants et/ou de douleurs plus prolongées qui justifient une hospitalisation de quelques jours.

RÉÉDUCATION POSTOPÉRATOIRE

La rééducation postopératoire débute au domicile du patient ou en centre spécialisé, avant de se poursuivre dans un cabinet de ville. Pour Léo Bizzari, masseurkinésithérapeute DE à la clinique Saint-Martin à Marseille (13), « le recours à une structure en début de rééducation, et pour trois semaines environ, me semble plus approprié, surtout chez la personne âgée car initialement on remarque une perte d’autonomie et une fatigue importante (contrecoup de l’anesthésie, pertes sanguines). Pour la personne plus jeune, un hôpital de jour peut faire l’affaire au début. Dans tous les cas, un centre permet d’avoir une prise en charge quotidienne avec des séances plus longues et un matériel adapté, ce qui est parfois plus difficile à obtenir en cabinet ».

Les techniques utilisées lors de la rééducation sont nombreuses. « En post-op immédiat, explique notre spécialiste, les techniques antalgiques sont prioritaires : massages circulatoires pour chasser l’œdème et l’hématome, cryothérapie, électrothérapie antalgique en courant basse fréquence. À noter que la prothèse de hanche est souvent moins douloureuse que la prothèse de genou en post-op, car l’œdème y est moins important. Puis, on passe à un travail fonctionnel de remise en charge avec les premiers levers, avant la reprise progressive de la marche. » Au cours de la rééducation, « on mobilise l’articulation pour éviter l’enraidissement et gagner en amplitude, on renforce les muscles de façon douce et progressive, on corrige la posture et la qualité de la marche avec un travail de prise de conscience, de tonification et d’apprentissage couplé au travail musculaire », poursuit-il. Dès l’ablation des points ou des agrafes, « un travail sur la cicatrice permet de supprimer les éventuelles adhérences, sources de douleurs, de limitation d’amplitude et de gêne esthétique ». Le recours à la balnéothérapie est très courant. Plus tard dans la rééducation, « le renforcement musculaire devient plus important, le patient monte des escaliers, on travaille l’équilibre. La personne âgée apprend à se relever du sol, surtout lorsque la PTH résulte d’une fracture du col du fémur et d’une chute à domicile. La personne plus jeune ou plus sportive bénéficie d’un accompagnement dans la reprise de son activité ». La place de l’éducation thérapeutique du patient est centrale : « En cas de PTH, le patient doit acquérir les bons gestes pour se lever, s’allonger, s’asseoir, aller aux toilettes ; le but étant d’éviter les mouvements luxants. Nous donnons également des conseils d’adaptation du domicile, surtout aux personnes âgées. » La rééducation est strictement individuelle, « tout dépend du protocole opératoire, en particulier de la voie d’abord et du type de scellement, mais aussi du patient, son âge, son poids, son niveau d’activité antérieur, son mode de vie ».

Prothèses

Reprendre une activité physique personnalisée et progressive

Léo Bizzari, masseur-kinésithérapeute DE à la clinique Saint-Martin à Marseille (13)

« L’objectif de la mise en place de prothèse est de reprendre rapidement toutes les activités du quotidien, sans douleur, et en “oubliant” plus ou moins complètement la prothèse. La conduite automobile peut être rapidement reprise, je dirais aux alentours d’un mois et demi après l’opération. La reprise de l’activité sexuelle n’est pas un problème, il faut essayer en douceur et en bonne intelligence ! On évitera les mouvements luxants et les positions trop contraignantes. À genoux après une PTG, ce n’est peut-être pas la meilleure idée ! Pour la reprise du sport, c’est pareil, on y va en douceur, en fonction de ses capacités et en restant à l’écoute de ses douleurs. Idéalement, il faut en parler avec le chirurgien avant l’opération car le type de prothèse et le type d’opération vont dépendre entre autres du niveau d’activité du patient. Lors du rendez-vous de contrôle, le chirurgien oriente sur les possibilités de contraintes de la prothèse.

Lors des trois premiers mois, il faudra évidemment éviter les activités traumatisantes, comme la course. Par la suite, après élimination des douleurs et récupération des amplitudes articulaires et de la force musculaire permettant de protéger cette nouvelle articulation, on peut envisager des efforts plus importants.

Les sports sans choc et à faible contrainte sont privilégiés : natation, vélo, Pilates, musculation douce, randonnée, golf. Le yoga est autorisé en évitant les positions trop contraignantes. Pour ceux qui couraient avant l’opération et qui souhaitent reprendre, la reprise est possible au bout de trois mois en privilégiant un terrain plat et meuble.

Pour ceux qui pratiquaient des sports comme l’équitation, le ski, le patin à glace, le canoë, l’aviron, le tennis, la musculation ou encore l’haltérophilie, la reprise de ces sports est possible du moment que le patient a récupéré une bonne musculature. Éviter les sports de pivot et/ou de contact comme le foot, le basket, le handball, les sports de combat.

En fait, il existe un grand nombre de sports, pratiqués à différents niveaux et dans différents contextes : l’approche se fait au cas par cas en fonction de l’activité désirée et des capacités du patient. Il faut savoir écouter son corps mais ne pas tomber dans la parano et l’excès de protection et le déconditionnement. Une bonne prothèse, c’est une prothèse qui vit et qui est bien protégée par les muscles qui l’entourent, alors il faut rester actif. »