Prendre en charge une plaie du pied diabétique

ELEMENTS DE LA PRISE EN CHARGE

L’acronyme « MIDAS » permet de rappeler les éléments de la prise en charge d’une plaie du pied diabétique :

- M pour Métaboliques : obtenir un équilibre glycémique et lutter contre la dénutrition. Un état de dénutrition altère toutes les phases de la cicatrisation, peut expliquer un retard de cicatrisation et aug mente le risque d’infection ;

- I pour Infections : soins antiinfectieux et antibiothérapie (si besoin) ;

- D pour Décharge : mise en décharge du pied malade ou tout du moins des troubles trophiques ;

- A pour Artériopathie : prise en charge de l’artériopathie des membres inférieurs ;

- S pour Soins locaux de détersion.

L’HYPERGLYCEMIE

Les recommandations

Le contrôle optimal du diabète, si nécessaire avec de l’insuline, pour obtenir une glycémie < 8 mmol/l ou < 140 mg/dl, est recommandé par le Consensus international sur le pied diabétique⁽¹⁾. Le rôle exact de l’hyperglycémie dans le retard de cicatrisation fait encore l’objet de débats même si quelques études évoquent un lien possible avec des perturbations du fonctionnement de cellules intervenant dans le processus de cicatrisation.

Pas un obstacle à la cicatrisation

« Il ne faut pas dire au patient que sa plaie ne cicatrise pas à cause du diabète », souligne le D^r Ha Van, spécialiste en Médecine physique et de réadaptation dans l’unité de podologie du service de Diabétologie de l’Hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris. Le médecin ajoute que, même en présence d’hyperglycémie, un patient diabétique augpeut très bien cicatriser en 4 à 6 semaines en l’absence d’artérite, et en quelques mois avec une artérite diagnostiquée et traitée, si la prise en charge est adaptée et bien observée. « Le problème majeur relève le plus souvent du retard d’une prise en charge bien conduite », observe le spécialiste qui précise que « les plaies du pied concernent aussi des patients dont la glycémie est équilibrée ».

L’ARTERIOPATHIE

En cas d’ischémie tissulaire, une revascularisation par voie endovasculaire ou chirurgicale permet de restaurer un apport artériel satisfaisant.

LA MISE EN DECHARGE

« Une plaie non déchargée est une plaie non traitée », souligne le P^r Ariane Sultan. « Ceci doit être expliqué au patient dès la première consultation pour une plaie » et rappelé en cours de traitement en cas de difficulté à l’observance. Il convient ensuite de prescrire une décharge adaptée à l’âge et aux capacités du patient (lire encadré).

Objectifs de la décharge

→ Relancer le processus de cicatrisation

« La mise en décharge est le maître mot pour une plaie qui est toujours d’origine mécanique », souligne le D^r Ha Van (lire encadré). La prise en charge de la plaie ne sera efficace qu’à condition d’une diminution des contraintes mécaniques qui entretiennent l’inflammation et freinent le processus de cicatrisation. Une étude menée sur deux groupes de patients présentant des ulcères neuropathiques et des équilibres glycémiques comparables⁽²⁾ a montré que :

- dans le 1^er groupe où l’ulcère était excisé chirurgicalement, les signes d’inflammation étaient marqués ;

- dans le 2^e groupe pour lequel l’ulcère était mis en décharge plâtrée pendant vingt jours, puis excisé de la même manière que pour le 1^er groupe, la taille de la plaie et des signes de granulation (néovaisseaux, fibroblastes) diminuaient. Ces améliorations correspondant à une reprise du processus de cicatrisation.

→ Prévenir les complications infectieuses

« En l’absence de décharge, le risque d’infection de la plaie est majeur », prévient le D^r Ha Van. « La pression réalisée par l’appui sur la plaie provoque une exsudation qui est un « nid à microbe ». De plus, les contraintes mécaniques entretiennent une « démolition » permanente des tissus et finissent par mettre à nu des tendons, des capsules articulaires, des cartilages, des ligaments ou des aponévroses, et, au pire, de l’os. Autant de structures peu vascularisées, incapables de se défendre contre l’infection », explique le spécialiste.

Dispositifs de décharge

→ Les chaussures de décharge

Les chaussures thérapeutiques à usage temporaire (CHUT), parfois appelées « demi-chaussures » ou « chaussures de cicatrisation », sont souvent prescrites en première intention en cas de lésions du pied d’origine médicale, traumatique ou postopératoire. En fonction de la localisation de la plaie, il existe des CHUT de décharge de l’avant-pied, et des CHUT de décharge de l’arrière-pied (du talon). Elles permettent une déambulation raisonnable pour les actes essentiels du quotidien et nécessitent un apprentissage de la marche, voire une aide technique avec, par exemple, une canne de marche ou un déambulateur.

Les bottes amovibles

« Ce sont des bottes faites en matériau léger et rigide qui ressemblent un peu à des chaussures de ski que le patient peut retirer la nuit », explique Viviane Quiniou, infirmière à l’Hôpital Pitié-Salpêtrière à Paris, qui exerce en service de Diabétologie et à la consultation infirmière dédiée au pied diabétique (lire encadré).

Avantage : les bottes de décharge sont très efficaces à condition d’être correctement utilisées.

Inconvénient : leur caractère amovible induit des difficultés d’observance. Ce qui oblige les soignants à insister sur l’importance de les porter en toutes circonstances.

Contre-indications : infection, ischémie, œdème, plaies multiples ou plaie située au niveau du talon.

Botte plâtrée ou en résine

La botte plâtrée est le dispositif de référence recommandé par les sociétés savantes pour la décharge dans de l’ulcère neuropathique.

Avantage : son caractère inamovible permet d’obtenir la guérison de la plaie dans un délai compris entre 30 et 63 jours dans 73 à 100 % des cas⁽²⁾, donc plus rapidement qu’avec les autres dispositifs. Ce qui prouve la capacité de cicatrisation des diabétiques dans des délais normaux en cas de prise en charge optimale.

Contre-indications : infection, insuffisance artérielle, œdèmes des membres inférieurs, ulcères multiples ou bilatéraux, ou ulcère talonnier.

Autres moyens de mise en décharge

→ L’alitement est la méthode la plus radicale. Il doit être réservé aux cas sévères car il est difficile à faire accepter, surtout sur des périodes prolongées, et nécessite le recours à un fauteuil roulant ou à des béquilles pour les soins d’hygiène. Il impose également une surveillance et un traitement des risques liés à l’immobilisation (survenue d’escarre, héparine de bas poids moléculaire en prévention des phlébites, kinésithérapie pour le maintien de la musculature…).

→ Canne de marche, béquilles ou déambulateur sont parfois difficilement envisageables compte tenu des troubles proprioceptifs liés à la neuropathie. Ils présentent aussi un risque d’ulcération de l’autre pied à cause des contraintes mécaniques accrues.

→ Le fauteuil roulant peut être utile en cas de lésions sur les deux pieds ou en l’absence d’autre solution. Une attention particulière doit être portée sur le risque d’appui sur le pied atteint lors des transferts.

LES SOINS DE PLAIE

Le nettoyage de la plaie

À l’instar des autres plaies chroniques, le nettoyage d’une plaie du pied diabétique est le premier temps du soin. Le lavage de la totalité du membre atteint à l’eau savonneuse sera privilégié, si possible en pression, et de préférence avec un savon doux, liquide, sans parfum et sans conservateur. En fonction des capacités du patient, le fait de doucher la plaie sous un jet d’eau tiède à faible pression aide à chasser une partie de la fibrine et/ou de la ramollir pour en faciliter le débridement. Si le patient ne peut se déplacer, un lavage à l’eau savonneuse avec une bassine sera plus efficace que les irrigations de sérum physiologique pratiquées en dernier recours. Dans tous les cas, la peau périphérique est séchée après le rinçage pour prévenir le risque de macération.

La détersion

Comme pour toute plaie qui se chronicise, la détersion d’une plaie du pied diabétique est indispensable pour favoriser la reprise du processus cicatriciel.

Objectifs thérapeutiques

Première étape de la cicatrisation dirigée, la détersion poursuit un double objectif :

- le parage de la plaie, autrement dit la préparation du lit de la plaie par le nettoyage des fragments de tissus dévitalisés qui bloquent le processus cicatriciel et engendrent un risque infectieux important ;

- le maintien d’un milieu humide qui favorise la prolifération de tissus sains.

Choix de la technique de détersion

Lorsque le contexte de la plaie est bien identifié, et en l’absence de contre-indications à la détersion (état artériel précaire ou inconnu…), il revient à l’infirmière, en collaboration avec le médecin traitant, de déterminer la technique de détersion utilisée (détersion autolytique, mécanique ou chirurgicale). Ce choix dépend notamment :

- de l’aspect de la plaie elle-même (localisation, étendue…) ;

- du niveau de compétence de l’infirmière ;

- de la possibilité de contrôler la douleur liée au soin.

Détersion mécanique

« Pas de détersion mécanique sur une plaie sans accord médical, et surtout sans connaître l’état vasculaire du membre atteint », prévient le P^r Ariane Sultan. « L’infirmière doit attendre l’aval du médecin. Ce qui passe par une évaluation au minimum clinique, avant d’engager une détersion mécanique qui, en cas d’artériopathie ou d’ischémie, aggraverait la situation ». La détersion d’un ulcère du pied diabétique doit être large. L’hyperkératose qui se présente sous la forme d’une corne très dure sur le pourtour de la plaie doit être retirée, après avoir été ramollie si besoin.

Détersion autolytique

La détersion autolytique repose sur l’utilisation de pansements actifs qui renforcent la détersion enzymatique naturelle en maintenant un milieu humide et en retirant les débris nécrosés et la fibrine. Elle est beaucoup moins efficace que la détersion mécanique.

→ En cas de plaie sèche

- Les hydrogels distillent progressivement les 70 à 90 % d’eau qui les composent et hydratent les tissus nécrotiques secs et la fibrine. Ils peuvent être laissés en place entre 48 et 72 heures. Ils sont contre-indiqués sur plaies infectées ou à risque d’infection ;

- les pansements irrigo-absorbants agissent comme les hydrogels en diffusant une solution de Ringer (ex. : Hydroclean).

→ En cas de plaie peu ou modérément exsudative

Les hydrocolloïdes peuvent être utilisés et changés toutes les 48 heures. Si la quantité d’exsudat impose de changer le pansement tous les jours, il vaut mieux opter pour des pansements plus absorbants. L’utilisation des hydrocolloïdes est fortement déconseillée en cas de plaie ischémique.

→ En cas de plaie très exsudative

- Les alginates, pansements naturels à base d’algues, ont une forte capacité d’absorption. En contact avec l’exsudat, ils enferment les débris et les bactéries. Ils doivent être évités sur les plaies peu exsudatives à cause du risque d’assèchement et sur les plaies sèches ou nécrosées. En cas d’adhésion avec une plaie trop sèche, imbiber le pansement de sérum physiologique avant de le retirer pour éviter un retrait traumatique et douloureux ;

- les hydrofibres, majoritairement composés de fibres de carboxyméthylcellulose qui se transforment en gel cohésif au contact de l’exsudat, ont un fort pouvoir absorbant. Ils doivent être évités sur les plaies sèches ;

- Les hydrocellulaires superabsorbants sont indiqués en phases de détersion des plaies très exsudatives. Ils sont composés de plusieurs couches, dont une couche hydrophile contenant des polymères super-absorbants. La couche en contact avec la plaie permet le passage des exsudats vers le coussin absorbant. La couche externe « déperlante » facilite les échanges gazeux. L’utilisation des hydrocellulaires est fortement déconseillée en cas de plaie ischémique.

Phase de bourgeonnement et d’épidermisation

Objectifs

Durant la phase de bourgeonnement et jusqu’à l’épidermisation de la plaie, les soins locaux ont pour objectifs :

- la régulation du taux d’humidité de la plaie et des berges pour favoriser l’activité des cellules intervenant dans le processus de cicatrisation grâce à une large gamme de pansements « actifs » ;

- la surveillance de la qualité du bourgeonnement et de l’état de la peau périlésionnelle.

Le pansement Urgostart

A la phase de bourgeonnement, les metalloprotéases (enzymes) retardent l’épidermisation d’une plaie chronique. L’étude Explorer a montré une efficacité supérieure du pansement Urgostart qui, en inhibant ces enzymes, permet de raccourcir le délai de cicatrisation par comparaison à Urgotulle en cas de pied diabétique n’atteignant pas la structure osseuse, sans signe d’infection et avec ischémie des membres inférieurs modérée.

PRISE EN CHARGE DE L’INFECTION

Évaluation de l’infection⁽¹⁾

→ L’absence d’infection sans signes ni symptômes d’infection.

→ L’infection superficielle correspond à une infection de la peau et du tissu sous-cutané sans atteinte des structures plus profondes.

Caractérisée par la présence d’au moins deux signes suivants :

- œdème local ou induration ;

- érythème péri-ulcéreux compris entre 0,5 et 2 cm ;

- douleur ou sensibilité locale ;

- émission de pus.

→ L’infection modérée correspond à une atteinte des structures plus profondes (os, articulation, tendon) ou à la présence d’un érythème péri-ulcéreux s’étendant à plus de 2 cm des bords de la plaie dans n’importe quelle direction.

→ L’infection sévère, est caractérisée par au moins deux des signes suivants :

- température > 38° ou < 36° ;

- fréquence cardiaque > 90/mn ;

- fréquence respiratoire > 20/mn ;

- PaCO2 < 32 mmHg ;

- leucocytose > 12 000/mm³ ou < 4 000/mm³ ;

- plus de 10 % de polynucléaires immatures.

En présence de signes d’infection locale

En présence de signes d’infection locale de type rougeur, écoulement purulent, chaleur, tuméfaction, douleur, zone qui ressemble à un abcès, la prise en charge consiste en :

- un prélèvement bactériologique par écouvillonnage parfaitement réalisé ou par un prélèvement de pus en profondeur à la seringue ;

- en cas de contact osseux avec os friable (associé à une ostéite dans 80 à 90 % des cas), une radiographie permet de diagnostiquer l’ostéite. L’IRM précise la présence et la localisation des infections profondes des tissus mous (tissu graisseux, muscles, tendons et ligaments, vaisseaux sanguins et lymphatiques, nerfs périphériques…) ;

- une biopsie osseuse est le meilleur moyen d’isoler la bactérie responsable de l’infection en intra-osseuse avant l’instauration d’une antibiothérapie probabiliste ;

- recherche d’une infection systémique, bilan biologie, et hémocultures si température supérieure à 38,5°5.

Modalités de prise en charge

En ambulatoire

Le traitement en ambulatoire est envisageable pour la plupart des patients dont l’infection est modérée et pour la quasi totalité de ceux atteints d’une infection légère. À condition d’être réévalués tous les 2 à 3 jours et de consulter si l’infection s’aggrave.

L’hospitalisation

Elle est préconisée en cas de :

- infection sévère nécessitant un geste chirurgical ;

- réalisation d’un bilan vasculaire de pré-revascularisation ;

- infection modérée lorsque : la mise en décharge et/ou les soins locaux adaptés ne sont pas réalisables en ambulatoire, mauvaise observance de l’antibiothérapie, antibiothérapie parentérale..

Antibiothérapie

Elle doit être réservée aux plaies infectées. Elle permet aussi dans ce cas de prévenir une destruction progressive des tissus et une mauvaise cicatrisation.

→ Antibiothérapie par voie parentérale

Elle permet d’obtenir rapidement une concentration thérapeutique au niveau du site de l’infection. Elle est recommandée :

- en cas d’infection sévère ;

- lorsque les bactéries ne sont pas sensibles aux antibiotiques per os ;

- chez les patients qui ne supportent pas une antibiothérapie orale.

→ Le relais par une antibiothérapie orale

Il est le plus souvent possible lorsque l’état clinique du patient est stable et que l’infection répond bien au traitement.

Soins de la plaie

L’antibiothérapie nécessaire mais insuffisante doit être associée à des soins locaux adaptés :

- nettoyage et détersion soigneux des tissus nécrotiques et de l’hyperkératose périphérique ;

- réfection du pansement au moins une fois par jour pour un examen attentif de l’aspect de la plaie ;

- mise en décharge de la plaie rigoureusement observée, sachant que l’utilisation d’un plâtre est contre-indiquée du fait de l’impossibilité d’une surveillance quotidienne ;

- revascularisation en cas d’ischémie si possible ;

- optimisation de l’équilibre du diabète.