Une cinquantaine d’expérimentations d’un nouveau type sont sur les rails, depuis la fin de l’année dernière. Leur particularité ? Ces « expérimentations innovantes en santé », appelées également « expérimentations article 51 », en référence à un article de la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 qui en a prévu le cadre, doivent obligatoirement déroger aux règles tarifaires et/ou règles du Code de la Santé publique pour avoir droit de cité. Les Idels sont très présentes dans les projets déjà autorisés par l’administration qu’elles soient à l’initiative des expérimentations ou parties prenantes au titre d’une équipe de soins pluriprofessionnelle.
L’ambiance fait très « start-up », ce mercredi de fin novembre, à Montreuil, en banlieue parisienne. Espace de coworking, café des porteurs de projets, Genius bar ou clinique des problèmes : les différents espaces du lieu branché de cette journée dédiée aux porteurs de projets d’expérimentations de type article 51 portent des noms peu communs aux réunions habituellement organisées par l’Assurance maladie ou le ministère de la Santé. Les 450 participants venus de toute la France sont visiblement enthousiastes de se retrouver et impatients d’échanger sur les expériences des uns et des autres. Sur le fond, de quoi s’agit-il ? Ces expérimentations, qui ont été permises par l’article 51 du budget de la Sécurité sociale pour 2018, ont connu des débuts un peu poussifs. Mais la dynamique est désormais lancée. En effet, fin 2019, 45 projets avaient été autorisés par le Comité technique de l’innovation en santé (CTIS) dont 39 qui ont été imaginés par des acteurs de terrain. Selon un rapport remis au parlement, la prise en charge des maladies chroniques est largement majoritaire : santé mentale, hépatite C, obésité et plaies chroniques notamment. La santé bucco-dentaire concerne quatre expérimentations et l’accès aux soins le même nombre. Les deux tiers des expérimentations autorisées portent sur des durées de plus de trois ans et près d’un projet sur deux a choisi la durée maximale prévue par la loi, soit cinq ans. Ainsi, les expérimentations déjà autorisées représentent un engagement pluriannuel sur le Fonds d’innovation du système de santé de près de 180 millions d’euros et sur les différents Fonds d’intervention régionaux (Fir) à hauteur de 3 millions d’euros. Entre elles, le coût individuel des expérimentations est très variable : de quelques centaines de milliers d’euros à 30 millions. En revanche, elles ont obligatoirement toutes pour point commun de favoriser le parcours de soins et/ou l’efficience du système et/ou l’accès aux soins et/ou la pertinence de la prescription et également de nécessiter une dérogation au droit commun. L’intérêt est, en effet, de pouvoir tester in vivo des idées qui ne sont pas réalisables dans l’état actuel du Code de la Santé publique ou des règles de financement, notamment conventionnelles s’agissant des soins de ville. On ne sera pas surpris que les Idels figurent en bonne place dans ces différentes expérimentations. Logique, selon le Dr Ayden Tajahmady, directeur adjoint de la Direction de la stratégie, des études et des statistiques de la Cnam. « Parmi les objectifs de l’article 51, il y a notamment la volonté à la fois de promouvoir le décloisonnement et d’améliorer le suivi des maladies chroniques, rappelle-t-il. Ce n’est donc pas étonnant de trouver une présence assez forte des infirmières dans les projets, une présence qui est en miroir de la place qu’elles occupent actuellement dans les parcours de soins ». Pour les projets hospitaliers ou villehôpital, c’est généralement un établissement qui est à la barre pour l’ingénierie des projets. En ville, des acteurs libéraux se sont également lancés. « Nous sommes vraiment dans une logique de coconstruction avec eux, indique le Dr Tajahmady Nous avons d’ailleurs un peu changé notre posture habituelle par rapport aux porteurs de projets. Pour nous, l’enjeu n’est pas simplement d’autoriser des projets mais avant tout d’accompagner tous ceux qui ont des bonnes idées pour essayer de les transformer en expérimentations qui pourront également faire l’objet d’une évaluation approfondie ». Ainsi, l’Assurance maladie et le ministère de la Santé ont créé une équipe nationale d’appui qui a notamment ouvert à Paris, en février 2019, un « accélérateur 51 », à l’image des incubateurs de start-up. « Notre rôle à la Cnam est aussi de mettre en place les conditions techniques pour rendre possible notamment le recueil de l’information ou la mise en place de modes de financements dérogatoires, explique le DrTajahmady. En effet, les expérimentateurs sont en droit d’attendre des conditions de paiement complètement sécurisantes pour eux ». Pour les Idels, cela veut dire, par exemple, d’élargir le paiement des indemnités kilométriques, normalement liées à la tarification d’un acte de la nomenclature, à une prise en charge rémunérée forfaitairement, par exemple à l’épisode de soins, comme on le voit dans plusieurs expérimentations. « Nous serons également attentifs à ce que soient prises en compte dans la réflexion, par exemple, les prochaines installations des infirmières de pratiques avancée (IPA) ou l’entrée dans le droit commun du télésoin par les paramédicaux, souligne Ayden Tajahmady. En effet, ces expérimentations ne doivent pas être hors-sol, en dehors des évolutions du droit commun, car l’objectif est bien d’avoir des modèles en vie réelle qui ont vocation à pouvoir être inscrits dans le droit commun justement ». Pour les soins de ville, les expérimentations qui auront fait leurs preuves, d’ici trois ou cinq ans, seront ainsi proposées à la négociation des partenaires conventionnels afin de pouvoir être généralisées.
PRATIQUER LA BIOLOGIE MÉDICALE HORS LES MURS
C’est une projet qui est expérimenté à très grande échelle puisqu’il couvre six régions : Auvergne-Rhône-Alpes, Paca, Centre-Val de Loire, Occitanie, Nouvelle-Aquitaine et Grand Est. Il utilise un dispositif médical connecté, le LabPad pour mesurer des paramètres biologiques sur une simple goutte de sang, y compris au domicile. Le premier paramètre opérationnel est la mesure de l’INR. L’expérimentation a été pensée par le fabricant, le laboratoire Avalun, et les représentants du Sniil de Garonne, de l’URPS de Rhône-Alpes et de plusieurs groupements de laboratoire d’analyse. Entre 500 et 1 000 appareils vont être mis en circulation au bénéfice de 10 000 patients. Connectés à des laboratoires de biologie médicale, ils pourront être utilisés ainsi de manière dérogatoire « hors les murs » par les Idels participant à l’expérimentation au domicile des patients. Les résultats seront transmis directement à une plateforme liée au laboratoire d’analyse qui aura préalablement formé l’Idel à l’utilisation du dispositif. L’Idel recueille le consentement du patient qui intègre l’expérimentation. Elle demande aussi au médecin traitant son accord pour appliquer un protocole de délégation permettant d’adapter la posologie du traitement par AVK, en fonction des résultats de l’INR. « Les Idels seront rémunérées à hauteur de 50 euros à l’inclusion du patient dans le protocole, indique Antoine Manzanaro, élu de l’URPS infirmiers Nouvelle-Aquitaine. Ce dispositif offre une vraie autonomie à l’infirmier qui pourra également intervenir à la demande du patient si celui-ci présente des symptômes. Avec cette intervention associée à un raccourcissement du temps de prise en charge, on va pouvoir éviter des consultations aux urgences ». L’Idel sera rémunérée pour cet acte d’adaptation à hauteur de 10 euros, en plus de la cotation du prélèvement. « C’est trois fois plus que pour un protocole d’insuline par exemple, car cet acte représente une vraie responsabilité et implique une démarche intellectuelle, commente Antoine Manzanaro. En effet, si le résultat de la mesure dépasse un certain seuil, il y a un arbre décisionnel pour savoir s’il faut juste modifier la dose ou également contacter immédiatement le médecin traitant, voire les urgences ».
Améliorer le suivi des plaies chroniques
Parce que c’est le cœur de l’expertise des Idels, les expérimentations visant à améliorer le suivi des plaies chroniques et complexes sont nombreuses et, pour certaines, pas complètement neuves. Le sujet est déjà décliné dans trois régions. La première est l’Occitanie où Domoplaies, expérimentation qui avait déjà été éprouvée par les réseaux CICAT de Languedoc-Roussillon et TELAP de Basse-Normandie depuis 2014 dans le cadre des expérimentations de télémédecine, est prolongée cette fois dans le cadre de l’article 51. Les deux autres se déroulent dans l’océan Indien (Gecoplaies) et en Corse (CICA’Corse). Cette dernière est une « idée qui émane d’abord de l’URPS Idel de la région, explique Clarisse Goux, sa trésorière. Les trois idées phares étaient de développer l’offre de formation en Corse, afin d’aller plus loin dans la connaissance de la cicatrisation, de fédérer les multiples acteurs concernés par cette thématique et de construire un projet régional qui améliore le recours à l’expertise ». Comme pour les deux autres expérimentations, CICA’Corse va utiliser des outils de télémédecine. Prévue pour une durée de cinq ans, elle devrait inclure les premiers patients dans les prochains mois. Concrètement ? En cas de besoin d’un avis dans la gestion d’une plaie chronique, l’équipe soignante habituelle d’un patient va s’adresser au dispositif pour bénéficier d’un appui. Ce dernier va instruire la demande et organiser une téléconsultation à la suite de laquelle il proposera un plan de prise en charge et organisera les prochains suivis en collaboration avec le médecin traitant. La téléconsultation est réalisée par l’infirmière experte qui agit dans le cadre d’un protocole de coopération. « L’idée est de fédérer tous les acteurs sur ce sujet, souligne Clarisse Goux. On arrive à un moment propice ; il existe un véritable engouement autour de cette démarche. Cette expérimentation a beaucoup de sens en Corse où nous soignons une population âgée importante et dont une partie vit dans des zones de montagne éloignées des ressources médicales. Aussi, les Idels auront un rôle très important à jouer dans ce dispositif : ce sont elles qui pourront alerter les médecins traitants sur les situations des patients nécessitant une expertise ». La prise en charge sera financée par une rémunération forfaitaire à l’épisode de soins qui sera redistribuée entre tous les acteurs afin de prendre également en compte le temps de coordination infirmier « qui va être enfin valorisé et reconnu », se réjouit Clarisse Goux. Pour l’heure, l’équipe experte est composée de six infirmières titulaires d’un DU en plaies et cicatrisation et formées au protocole de coopération, dont 4 IDE du centre hospitalier de Bastia et 2 Idels.
FREINER LA COURSE DU PAIEMENT À L’ACTE
Parmi toutes les expérimentations de type article 51, le projet Équilibres est sans doute celui qui a provoqué le plus de frottements. Immédiatement après avoir reçu son feu vert, en juillet dernier, cette expérimentation d’une forfaitisation au temps passé auprès des patients pour les soins infirmiers à domicile, associée à une évaluation standardisée et régulière de leur situation, a hérissé les syndicats. « Cette expérimentation vise tout simplement à détricoter le mode de rémunération actuel à l’acte des Idels », avait réagit la FNI. Le Sniil a également jugé cette expérimentation « très dangereuse pour l’exercice libéral infirmier » et a appelé les Idels des trois régions concernées (Occitanie, Hauts-de-France et Île-de-France) à ne pas y participer. De quoi s’agit-il ? « L’enjeu n’est pas de changer le statut des infirmiers de ville, ni les missions qui leur sont dévolues mais de chercher un contexte favorable qui leur permettra de mieux les accomplir, fait valoir Guillaume Alsac, président de l’association Soignons Humain qui porte l’expérimentation. Nous pensons que pour bien exercer le métier d’infirmier à domicile, il faut pouvoir travailler dans une équipe et avoir la possibilité d’une prise en charge globale et holistique du patient ». Le paiement à l’acte selon la nomenclature est remplacé dans ce cadre, pour l’ensemble de l’activité de l’Idel participant, par une rémunération suivant un taux horaire de 54 € décompté à la minute, quel que soit l’acte réalisé. Le nombre maximum d’une centaine d’infirmiers prévu pour l’expérimentation est en passe d’être atteint : une quinzaine en Île-de-France, 4 centres de santé et 4 cabinets d’Idels dans les Hauts-de-France et une cinquantaine d’infirmiers dans 15 cabinets en Occitanie. Selon l’association Soignons Humain, les premiers retours des expérimentateurs sont très positifs. « Les infirmiers nous ont dit qu’au départ ils ressentaient une forme de culpabilité à prendre le temps, raconte Mathieu Nochelski, responsable projet pour Équilibres. Maintenant, ils disent se sentir beaucoup plus sereins dans leur exercice quotidien. Les patients ont également été étonnés du temps que peuvent désormais leur consacrer les Idels ». Il cite, par exemple, le cas d’une initiation de prise en charge, après une hospitalisation, d’un patient souffrant de plaies chroniques depuis 8 mois. « Parce qu’elle a pu prendre le temps, l’Idel s’est rendue compte qu’il n’y avait pas eu de ciblage de l’antibiorésistance, explique Mathieu Nochelski. Elle a pu le demander au médecin traitant, ainsi qu’un bilan complet. En interrogeant le patient, elle a également constaté que son alimentation était très déséquilibrée, sans aucune protéine, et que l’hydratation était insuffisante. En travaillant sur tous ces points, les plaies ont commencé à s’améliorer en 15 jours ». Ces premières impressions devront bien sûr être confirmées dans le cadre de l’évaluation de l’expérimentation qui doit s’achever à l’été 2022.
Natacha Lemaire, rapporteure générale du Conseil stratégique de l’innovation en santé
« Les infirmières sont les plus représentées dans les expérimentations »
1 La profession infirmière est-elle bien représentée dans les projets qui ont déjà été validés ? Oui, c’est même probablement la profession la plus représentée ! Les infirmières sont incluses, à part quasi égale entre libérales et salariées, dans 60 % des 39 projets présentés par des acteurs parmi les 45 qui ont déjà été autorisés à fin 2019. Ce n’est pas complètement étonnant ; en effet, les deux tiers des projets portent sur des maladies chroniques, comme l’obésité, le diabète, les maladies cardio-vasculaires ou le cancer, dont le suivi implique naturellement des infirmières. En outre, une majorité de projets sont portés par des équipes pluridisciplinaires donc incluant quasiment systématiquement des infirmières.
2 Que peut-on conseiller à de Idels qui auraient envie de se lancer dans un projet ? Nous avons déjà reçu un certain nombre de projets portés par des libéraux, notamment via des URPS, des maisons de santé pluridisciplinaires ou des associations des professionnels. Mon conseil pour les libéraux est que la priorité est de se focaliser sur son sujet, de réfléchir au problème que pourrait venir débloquer une expérimentation de type article 51, puis d’identifier les partenaires nécessaires pour mettre en œuvre le projet. La réflexion décantée, il convient ensuite de prendre contact avec les partenaires institutionnels pour convenir de la suite à donner, se faire accompagner. Si elles les connaissent déjà, les Idels peuvent se rapprocher de leur CPAM, de leur ARS ou même écrire à l’adresse générique pour l’article 51 du conseil stratégique.
3 Quels sont les projets les plus révolutionnaires ? C’est délicat de répondre à cette question. Dans chaque projet, des aspects sont intéressants. Nous avons remarqué qu’un bon nombre de projets intègrent des outils numériques : par exemple, de la télésanté pour le suivi de la prise en charge des plaies chroniques dans le projet Gécoplaies à La Réunion ou des dispositifs médicaux connectés pour réaliser de la biologie médicale hors les murs, comme dans Diapason. D’autres projets interrogent eux sur les modes de rémunération, comme les expérimentations PEPS, pour « paiement en équipe de professionnels de santé », ou le projet Équilibres qui concerne uniquement les Idels.
4 Ce dernier remet d’ailleurs en cause le paiement à l’acte de manière très forte en introduisant une rémunération horaire des infirmières libérales. Y a-t-il eu des hésitations avant de l’autoriser ? Le fait que le modèle proposé soit plutôt probant aux Pays-Bas a beaucoup joué. Nous nous sommes dit qu’il serait intéressant de voir ce que ce mode de rémunération pouvait donner en étant transposé dans le contexte français, très différent. Mais au-delà de l’aspect tarifaire, cette expérimentation est également intéressante en ce qu’elle s’inscrit dans une approche holistique des soins. Nous verrons les résultats qui permettront alors aux différentes parties prenantes de discuter sur la base de fondements objectivés.
5 En quoi consistent les expérimentations PEPS qui ont été pensées au niveau national ? Le ministère de la Santé et l’Assurance maladie ont effectivement lancé, en juillet dernier, un appel à candidature national pour la mise en œuvre du cahier des charges de cette expérimentation qui a été réellement coconstruite avec les acteurs de terrain. L’expérimentation s’adresse uniquement aux professionnels qui sont en exercice coordonné (en maison ou centre de santé) et qui estiment être limités dans leurs activités par leur mode de rémunération, aujourd’hui majoritairement à l’acte. L’expérimentation permet de passer à une rémunération forfaitaire collective, qui inclut une part de paiement à la qualité, pour l’ensemble de la patientèle des structures, ou pour des types de populations ciblées, notamment les personnes âgées ou diabétiques. L’idée est de leur permettre d’avoir à leur disposition une enveloppe qu’ils peuvent gérer ensemble comme ils le souhaitent pour prendre en charge leurs patients et leur proposer, le cas échéant, des prestations qui ne sont aujourd’hui pas remboursées. C’est un peu le prolongement des « nouveaux modes de rémunération » (NMR), sauf qu’ici le forfait vient se substituer complètement au paiement à l’acte pour les populations concernées.
6 Certaines expérimentations, notamment sur le suivi des plaies chroniques, ne sont pas nouvelles. Qu’y a-t-il encore à tester dans des dispositifs comme Domoplaies ? Jusqu’à présent, l’expérimentation Domoplaies était financée par une subvention sur le Fonds d’intervention régionale (Fir). Mais pour le passage à l’échelle de la généralisation, il lui manquait encore un prototype tarifaire. Cela est expérimenté aujourd’hui au travers d’un nouveau modèle de tarification à la séquence de soins.
7 Les expérimentations incluant la ville et l’hôpital sont également nombreuses. Que faut-il en retenir ? C’est effectivement le cas d’un tiers des projets qui ont déjà été autorisés. C’est souvent l’hôpital qui assure la coordination en particulier dans le cas où le parcours de soins du patient est initié en établissement de santé, par exemple dans le cas d’un épisode aigu d’AVC ou d’infarctus. En cancérologie, on trouve aussi des traitements par immunothérapie qui sont initiés à l’hôpital et qui se poursuivent en ville. Pour d’autres projets, dont plusieurs sont encore en cours d’instruction, la coordination est assurée en dehors de l’hôpital par d’autres acteurs du système de santé.
info +
Le décret du 21 février 2018 précise des modalités de mise en œuvre expérimentale du dispositif : https://bit.ly/2GXTnu4
La page « expérimenter et innover pour mieux soigner » sur le site web du ministère de la Santé présente le dispositif en détail, ainsi que les 45 expérimentations qui ont déjà été autorisées : https://bit.ly/2RYcmLm
Des informations pratiques sont également disponibles sur les sites des agences régionales de santé (ARS).
Les questions peuvent être adressées directement au Comité stratégique de l’innovation en santé : RG-art51@sante.gouv.fr