Perfusions et prélèvements sur PICC

PERFUSIONS SUR PICC

Asepsie rigoureuse

Comme pour la réfection du pansement, toutes les manipulations proximales du PICC imposent une tenue adaptée avec un masque de type chirurgical pour le soignant et un pour le patient. Les rares patients qui ne supportent pas le masque peuvent tourner la tête du côté opposé au PICC. Le soin requiert des gants stériles enfilés après friction hydroalcoolique des mains, et une compresse stéril imprégnée d’antiseptique alcoolique.

Désinfection des sites d’injections

La valve bidirectionnelle, ou le robinet le cas échéant, est désinfectée avec un antiseptique alcoolique ou de l’alcool éthylique modifié à 70 °C avant toute utilisation ou changement. L’intervention directement sur la valve située à l’extrémité extériorisée du PICC n’est pas recommandée, surtout en cas de perfusion discontinue. À chaque perfusion, l’infirmière est obligée d’intervenir de façon stérile et, malgré ces précautions, le cathéter a de forts risques d’être contaminé (voir encadré).

Rinçage avant perfusion

Le rinçage avant perfusion est important même s’il n’est pas formellement recommandé, notamment lors du traitement intermittent. Il permet de vérifier la perméabilité du cathéter, qui doit rendre possible une injection manuelle aisée. D’autant plus si la perfusion précédente n’a pas été suivie d’un rinçage ou en cas de doute. L’infirmière libérale peut demander un complément de matériel au prestataire (seringue et 10 cc de sérum physiologique).

Rinçage enfin de perfusion

Un rinçage efficace est impératif après toute injection. Il consiste à effectuer un rinçage pulsé par trois poussées successives en injectant 10 ml de NaCl à 0,9 % (2 × 10 ml ou 20 ml en cas de produit à haute viscosité comme les nutritions ou les produits sanguins). Après rinçage, la déconquonexion de la seringue se fait en pression positive en cas de doute sur le type de valve ou de valve sans pression positive :

– déconnexion sans clamper pour les valves bidirectionnelles à pression positive pour permettre à la valve d’éjecter un volume liquidien vers le cathéter ;

– déconnexion en utilisant le clamp situé au-dessus de la lumière du PICC pour les valves bidirectionnelles à pression négative ou neutre, pour éviter un reflux sanguin.

Changement de la ligne principale

La ligne principale est changée tous les 4 jours, en cas de perfusion continue d’un même produit, ou après chaque traitement en cas de perfusion discontinue.

TRANSFUSION

La transfusion de sang ou dérivés sanguins est possible sous réserve d’un rinçage efficace après administration. La tubulure de la poche de transfusion est branchée sur le site proximal, plus proche du patient, afin de faciliter le rinçage du dispositif de perfusion. S’il existe une autre voie veineuse que le PICC, elle est privilégiée pour la transfusion.

SYSTEMES ACTIFS OU SERINGUE

Diffuseur, pompe volumétrique ou pousse-seringue permettent le contrôle précis du produit et limitent le risque d’obstruction lors de l’administration médicamenteuse. Pour toute injection manuelle, utiliser une seringue de plus de 10 ml avec une pression adaptée au PICC.

RISQUE D’OBSTRUCTION

Causes

Le petit diamètre de la lumière majore le risque d’obstruction des PICC. « C’est un facteur de risque de complication infectieuse », soulignait la SF2H en 2013. Plusieurs causes peuvent en être à l’origine : thrombose, précipités liés à des médicaments incompatibles, dépôts sanguins ou lipidiques. Le rinçage du PICC avant et après utilisation permet de réduire le risque d’obstruction. Le bon fonctionnement du PICC est vérifié par la présence du reflux veineux, l’absence de douleur spontanée ou à l’injection, le bon débit de perfusion (débit observé = débit attendu) et l’injection aisée à la seringue.

Reflux de sang

Le fait que le patient bouge le bras au cours des activités quotidiennes provoque une action de pompage qui entraîne un reflux vers le cathéter qui peut se boucher. « Des travaux ont montré qu’en intercures, quelle que soit la valve, à 15 jours, il y a toujours plus ou moins un reflux de sang dans le PICC, et un risque d’occlusion. Même la valve à pression positive ne permet pas de compenser la surpression du PICC provoquée par les mouvements du bras. D’où la recommandation de refaire le pansement du PICC tous les 7 jours, avec recherche du reflux et rinçage du dispositif », rapporte Benoît Le Hasif.

PRÉLEVEMENT SUR PICC

Le prélèvement effectué directement sur la valve située à l’extrémité du PICC répond aux mêmes conditions d’asepsie que toute intervention sur ce site proximal.

Position du patient

Le patient est installé avec la tête tournée du côté opposé au PICC et le bras placé en abduction pour faciliter le retour veineux.

Purge du cathéter

Les 5 à 10 premiers ml de sang sont purgés et ne sont pas utilisés pour le prélèvement, sauf pour la réalisation d’hémocultures en cas d’infection liée au PICC et en l’absence de verrou antibiotique. Ils sont éliminés à la seringue ou plus facilement par l’élimination d’un ou deux tubes secs via le corps de pompe avant de faire le bilan prescrit.

En perfusion continue

Dans ce cas, les prélèvements sanguins se font à partir du robinet proximal pour faciliter le rinçage de la ligne de perfusion et du PICC, tout en évitant une altération de l’échantillon prélevé.

Rinçage pulsé

Un rinçage pulsé avec 10 ml de NaCl à 0,9 % est recommandé après le prélèvement, mais les spécialistes préconisent plutôt un rinçage pulsé de 20 ml. En présence d’une valve transparente, il convient de rincer jusqu’à ce que la valve soit propre. « L’infirmière doit préciser au laboratoire d’analyse que le prélèvement a été fait sur PICC car pour certains dosages de chimie le prélèvement sans garrot modifie le résultat », avertit Benoît Le Hasif. « Comme pour les chambres implantables, il se crée un biofilm auquel les molécules adhèrent, avec une élévation du dosage médicamenteux ».