De quoi est précisément composé le dossier de soins infirmiers (DSI) ? Est-il entièrement accessible au patient ?

L’article R.4311-3 du Code de la santé publique (CSP) rappelle que, dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier « est chargé de la conception, de l’utilisation et de la gestion du dossier de soins infirmiers ». L’article R.4312-35 du CSP énonce, pour sa part, que « l’infirmier établit pour chaque patient un dossier de soins infirmiers concernant les éléments pertinents et actualisés relatifs à la prise en charge et au suivi ».

Le contenu du DSI n’est pas précisé réglementairement, sauf par la circulaire n° 88 du 15 mars 1985 qui le définit comme « un document unique et individualisé regroupant l’ensemble des informations concernant la personne soignée ». Quant à la communication du dossier au patient, il convient de noter que, selon l’arrêté du 5 mars 2004, le dossier se compose d’un volet contenant toutes les informations de soins produites pendant la prise en charge, et de deux autres parties : l’une contient les informations provenant de tiers, l’autre les notes personnelles. La distinction des parties doit être formalisée clairement.

Seul le premier volet est accessible au patient. Toutefois, si un contentieux devait survenir, avec la désignation d’un expert judiciaire, le dossier devrait alors être communiqué dans son intégralité à l’expert judiciaire, donc au patient.