La chirurgie bariatrique

RAPPELS SUR L’OBÉSITÉ

Définition

L’obésité est définie par l’OMS comme une maladie chronique caractérisée par un excès de masse grasse qui entraîne des effets néfastes pour la santé et est susceptible de réduire l’espérance de vie. Son diagnostic est clinique et repose sur l’indice de masse corporelle (IMC = poids en kilos divisé par le carré de la taille en cm). Cet indice permet de distinguer plusieurs seuils d’obésité chez l’adulte (voir le tableau). Chez l’enfant et l’adolescent, le diagnostic de surpoids ou d’obésité est établi selon les courbes de corpulence de référence qui tiennent compte du sexe et de l’âge.

Facteurs favorisants

Des apports superieurs aux depenses

Un déséquilibre de la balance énergétique intervient lorsque les apports énergétiques sont supé rieurs aux dépenses, en raison d’interactions entre différents facteurs, notamment comportementaux et biologiques. Autrement dit quand une alimentation déséquilibrée et hypercalorique, ou consécutive à un trouble du comportement alimentaire, est corrélée à un manque d’activité physique.

Facteurs genetiques

Plus de 250 gènes impliqués dans la prise de poids, l’obésité sévère et/ou les complications de l’obésité sont identifiés. Ces gènes de susceptibilité ont un effet individuel modeste, mais leur modulation par des facteurs environnementaux (rythme de vie, habitudes alimentaires, travail de nuit, etc.) peut influer sur la balance énergétique.

Autres facteurs

De nombreux autres éléments peuvent favoriser la survenue de l’obésité : médicaments (neuroleptiques, corticoïdes au long cours, etc.), troubles endocriniens (notamment hypothyroïdie et hypercorticisme), facteurs socioculturels et économiques.

Physiopathologie

Resistance à l’amaigrissement

L’obésité résulte d’un processus complexe qui comporte différentes phases successives : - constitution et entretien de l’excès de poids ; - fluctuations pondérales, effet “yo-yo” induit par de nombreux régimes alimentaires aboutissant à une résistance à l’amaigrissement (obésité réfractaire).

Ces phases sont souvent associées à des complications psychologiques, notamment des troubles du comportement alimentaire.

Alteration du tissu adipeux

Le tissu adipeux sécrète des médiateurs, les adipokines, capables d’interagir avec certains circuits neuronaux et avec les voies métaboliques impliquées par exemple dans la régulation du comportement alimentaire et la sensibilité à l’insuline. Une perturbation de ce dialogue entre le tissu adipeux et le reste de l’organisme aboutit à une inflammation systémique de bas grade et à des altérations structurelles du tissu adipeux sous la forme d’une inflammation et d’une fibrose. Ces phénomènes favorisent l’apparition de complications cardiométaboliques, la prise de poids et la résistance à l’amaigrissement. Des travaux récents se sont également intéressés au microbiote intestinal et à son implication dans les altérations du tissu adipeux.

Diagnostic

Tour de taille

En plus de l’IMC, le tour de taille est une mesure clinique importante, car il est corrélé à l’excès de graisse périviscérale (ou abdominale), elle-même associée au développement de complications métaboliques et cardiovasculaires, indépendamment de l’IMC. En Europe, les seuils retenus sont une valeur supérieure à 80 cm chez la femme et à 94 cm chez l’homme.

Anamnese

L’interrogatoire porte sur :

- d’éventuels antécédents familiaux d’obésité et de maladies métaboliques ou cardiovasculaires ;

- les circonstances de la prise de poids (âge de début, variations de poids, thérapeutiques suivies, prise de médicaments, etc.) ;

- l’évaluation des connaissances diététiques, du comportement alimentaire, voire d’un éventuel trouble du comportement alimentaire, des habitudes de vie et de la motivation quant aux changements comportementaux indispensables à la perte de poids ;

- la recherche d’une maladie endocrinienne favorisant l’obésité comme une hypothyroïdie ou un hypercorticisme, aussi appelé syndrome de Cushing, qui comprend un ensemble de troubles hormonaux dus à une exposition forte et prolongée aux glucocorticoïdes, qui peut être soit d’origine endogène (production par la corticosurrénale) ou exogène (iatrogène).

Un bilan exhaustif des comorbidités cardiovasculaires, métaboliques ou respiratoires, est réalisé.

Complications

L’obésité entraîne des complications mécaniques (difficultés de locomotion par exemple), métaboliques, inflammatoires, en plus des répercussions psychologiques et sociales. En cas d’obésité sévère ou massive, ces complications, mais aussi le risque de mortalité, augmentent de façon importante.

Complications cardiovasculaires et metaboliques

L’obésité avec excès de masse grasse au niveau abdominal, encore appelée obésité androïde, expose à un risque accru d’affections respiratoires (asthme, syndrome d’apnée obstructive du sommeil), de diabète de type 2, d’hypertension artérielle, d’insuffisance coronarienne, d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral et d’insuffisance cardiaque.

Complications digestives et hepatiques

Favorisées par l’obésité androïde, ces complications incluent le reflux gastro-œsophagien, les lithiases biliaires et la stéatose hépatique, une accumulation de graisse au niveau du foie qui peut évoluer vers la stéatohépatite non alcoolique (Nash), plus rarement vers la cirrhose ou un carcinome hépatocellulaire.

Complications osteoarticulaires et veino-lymphatiques

Il s’agit d’arthrose, de lymphœdème, d’insuffisance veineuse chronique pourvoyeuse d’ulcères de jambe, de thrombose veineuse profonde.

Complications psychologiques Troubles anxieux, de l’humeur, du

comportement alimentaire favorisés par les régimes répétés, etc.

Autres complications

Diminution de la fertilité chez l’homme et la femme, complications gestationnelles, complications cutanées (mycoses, infections bactériennes, etc.), augmentation de la morbi-mortalité peropératoire et postopératoire, et de certains cancers (sein, côlon-rectum, œsophage, etc.).

CHIRURGIE BARIATRIQUE

Stratégie thérapeutique

Pour les formes d’obésite les plus severes

La chirurgie bariatrique est en expansion depuis une dizaine d’années. Les résultats au long cours montrent son efficacité dans la prise en charge de l’obésité la plus sévère versus un traitement médical. En outre, la maîtrise des procédures d’intervention, réalisées le plus souvent sous cœlioscopie, a significativement diminué la morbi-mortalité postopératoire.

Inefficacité du traitement medical

La chirurgie bariatrique s’adresse à des patients pour lesquels la prise en charge “médicale” de l’obésité s’est révélée insuffisamment efficace pour atteindre ou maintenir un poids adapté. Cette prise en charge comprend en particulier une alimentation équilibrée et structurée, une activité physique optimale et adaptée, une régulation du rythme de vie, un accompagnement psychologique avec parfois le recours aux thérapies cognitivo-comportementales.

Bénéfices secondaires

En plus d’une perte de poids importante et durable chez la majorité des patients, la chirurgie bariatrique permet de contrôler et d’améliorer de nombreuses comorbidités et de diminuer la mortalité liée à l’obésité et aux risques cardiovasculaires associés.

Patients éligibles

Recommandations

Selon les critères d’éligibilité définis par la Haute autorité de santé (HAS) en 2009 ⁽¹⁾, il s’agit de patients qui n’ont pas répondu à un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant six à douze mois et présentant :

- un IMC ≥ 40 kg/m² ;

- un IMC ≥ 35 kg/m² associé à au moins une comorbidité susceptible d’être améliorée par la chirurgie (hypertension artérielle, diabète de type 2, dyslipidémie, atteinte ostéo-articulaire invalidante, syndrome d’apnée du sommeil, stéatohépatite non alcoolique, etc.).

Les patients doivent aussi avoir compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme.

Bilan préopératoire

Les patients éligibles à la chirurgie bariatrique bénéficient d’une évaluation et d’une prise en charge préopératoire pluridisciplinaire qui comporte en particulier :

- un bilan nutritionnel et vitaminique complet (dosages de l’albumine, de l’hémoglobine, statut ferrique, calcémie, vitamines D, B1, B9, B12, etc.), d’autant que les patients obèses présentent souvent des déficits ou des carences en lien avec une alimentation à faible densité nutritionnelle ;

- un bilan lipidique, hépatique, d’hémostase ;

- une fibroscopie œsogastroduodénale pour identifier une éventuelle lésion gastrique ou œsophagienne, une hernie hiatale et rechercher une infection à Helicobacter pylori via la réalisation de biopsies ;

- une échographie abdominale à la recherche de lithiases vésiculaires ou d’une stéatose hépatique ;

- un dépistage de syndrome d’apnée du sommeil ou d’un trouble ventilatoire lié à l’obésité ;

- des consultations spécialisées (chirurgien, diététicien, endocrinologue, nutritionniste, psychiatre, psychologue, etc.) afin de dépister et/ou d’anticiper différents troubles susceptibles d’induire des complications à la chirurgie ou de compromettre le suivi (compulsions boulimiques, vomissements provoqués, etc.) ;

- l’instauration d’une contraception recommandée chez les femmes dès que la décision d’opérer est prise. Elle sera poursuivie durant les douze à dix-huit mois qui suivent l’intervention.

Accompagnement

« Les patients doivent recevoir une éducation thérapeutique afin d’amorcer une perte de poids préopératoire et d’acquérir en amont de la chirurgie les connaissances qui leur permettront de maintenir cette perte de poids dans le temps », souligne le P^r Antoine Avignon, responsable du service nutrition-diabète au CHU Lapeyronie de Montpellier (voir Savoir faire).

OPTIONS CHIRURGICALES

À l’issue de la prise en charge préopératoire, la décision de recourir à la chirurgie bariatrique et le choix du type d’intervention sont discutés en réunion de concertation pluridisciplinaire. Sont distinguées les techniques exclusivement restrictives, qui réduisent la quantité d’aliments ingérés, et les techniques mixtes (dites aussi malabsorptives) qui induisent à la fois une restriction alimentaire et une malabsorption. Quatre options chirurgicales sont recommandées par la HAS (voir les schémas p. 35). Selon la technique, la durée d’hospitalisation varie d’un à cinq jours.

Techniques restrictives

Anneau gastrique ajustable

Modulable et réversible, cette technique simple consiste à mettre en place un anneau gonflable, autour de la partie proximale de l’estomac, qui ralentit le passage des aliments et conduit à une sensation de satiété précoce. Cette technique restrictive diminue le volume de l’estomac sans perturber la digestion. L’anneau peut être resserré ou desserré par l’injection ou le retrait de sérum physiologique via un boîtier souscutané relié à l’anneau et positionné le plus souvent au niveau de l’hypochondre gauche. Ces ajustements visent à obtenir un bon compromis entre la perte de poids et le confort alimentaire du patient.

Sleeve gastrectomie

Encore appelée gastrectomie longitudinale ou “en manchon”, c’est la technique la plus pratiquée. Irréversible, elle consiste à réséquer verticalement l’estomac afin de réaliser une poche d’environ un tiers de son volume initial. La portion d’estomac retirée comprend le fundus, principal site de production de la ghréline (hormone orexigène), ce qui favorise une baisse de l’appétit en plus d’une diminution de la quantité d’aliments pouvant être ingérés.

Techniques mixtes ou malabsorptives

Bypass gastrique en Y

Selon la HAS, il s’agit de la technique présentant la meilleure efficacité à long terme sur la perte de poids et la résolution des comorbidités ⁽²⁾. Contrairement à la sleeve, le bypass gastrique en Y est en théorie réversible, car l’estomac est conservé. L’intervention consiste à créer une poche gastrique à laquelle est anastomosée une anse de l’intestin grêle afin de court-circuiter sa partie initiale. Les sécrétions biliaires et pancréatiques sont ainsi “dérivées”, ce qui entraîne une malabsorption en plus d’une réduction de la quantité d’aliments ingérés.

Derivation biliopancreatique

Peu réalisée en France, cette technique combine une gastrectomie longitudinale à une dérivation intestinale importante, ce qui limite fortement l’absorption des macronutriments et des micronutriments. La dérivation biliopancréatique se révèle très efficace en termes de perte de poids et de résolution des comorbidités. Les principales complications sont similaires à celles du bypass avec un risque de carence nutritionnelle beaucoup plus fréquent et sévère, car le court-circuit digestif est plus important et le transit souvent accéléré.

CONTRE-INDICATIONS

Parmi les contre-indications à la chirurgie bariatrique, définies par la HAS, certaines sont parfois temporaires :

- troubles sévères cognitifs, mentaux ou du comportement alimentaire non stabilisés ;

- incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ;

- dépendance à l’alcool et aux substances psychoactives (licites et illicites) ;

- absence de prise en charge médicale préalable ;

- maladies mettant en jeu le pronostic vital à court et moyen termes, contre-indications à l’anesthésie générale.

CHOIX DE LA TECHNIQUE

Le choix de la technique chirurgicale est déterminé en commun par l’équipe pluridisciplinaire et le patient. Les principaux critères pris en compte sont l’IMC, l’âge, les antécédents médicaux et chirurgicaux, ainsi que les maladies chroniques et les traitements en cours du patient.

Efficacité pondérale et métabolique

Selon le contexte

La sleeve et le bypass gastrique sont les techniques les plus courantes en raison d’une balance bénéfice/risque très favorable. L’anneau gastrique ajustable, moins invasif mais aussi moins efficace, conduit souvent à une reprise du poids plus fréquente qu’avec les autres techniques. « Le bypass gastrique permet souvent la rémission d’un diabète de type 2. Cette méthode est également intéressante chez les patients avec des comorbidités cardiovasculaires, indique le P^r Maud Robert, chirurgienne au Centre spécialisé et intégré de l’obésité des hospices civils de Lyon. Les techniques restrictives, sleeve ou anneau ajustable, sont privilégiées chez des patients jeunes et actifs, lorsqu’il s’agit surtout de contrôler la quantité d’aliments consommés. Bien que de moins en moins utilisé, l’anneau gastrique présente l’avan tage d’être réversible et peut être préféré chez une jeune femme qui a un projet de grossesse à courte échéance. La dérivation biliopancréatique est, quant à elle, réservée aux formes d’obésité les plus sévères, avec un IMC au-delà de 50. »

Un suivi rigoureux

Indépendamment du type de chirurgie, les bénéfices les plus importants sont observés chez les patients qui se soumettent à un suivi médico-chirurgical rigoureux, qui respectent les recommandations nutritionnelles et pratiquent une activité physique régulière, même modérée.

Autres critères propres au patient

Traitements medicamenteux

Une technique malabsorptive peut modifier la pharmacocinétique de certains médicaments en raison d’une modification de leur absorption intestinale (hormones thyroïdiennes, antiépileptiques, etc.), ce qui implique un suivi rigoureux pour adapter les posologies.

Reflux gastro-œsophagien

La sleeve gastrectomie est généralement évitée chez les patients qui souffrent d’un reflux gastroœsophagien sévère. La technique est en effet elle-même à l’origine de ce reflux.

PRINCIPALES COMPLICATIONS

Elles peuvent être précoces et sévères, comme la survenue de fistules liées à une mauvaise cicatrisation des tissus pour la sleeve et le bypass, d’un saignement ou d’une occlusion intestinale pour toutes les techniques. Il peut s’agir également de complications plus tardives, telles que la migration intragastrique de l’anneau.

Avec un anneau gastrique ajustable

- Reflux gastro-œsophagien, dysphagie, vomissements liés à une dilatation de la poche gastrique ou de l’œsophage en cas d’anneau trop serré par exemple ;

- des migrations intragastriques de l’anneau et des complications liées au boîtier, comme une infection, sont possibles.

En cas de sleeve gastrectomie

- Risque de saignement sur la ligne d’agrafes et, plus grave, d’une fistule gastrique induisant une fuite du contenu de l’estomac. Survenant au cours des sept jours qui suivent l’intervention, voire plus tardivement, elle est parfois compliquée d’une péritonite. Tachycardie, fièvre, douleur irradiant dans l’épaule gauche et troubles respiratoires sont des signes d’alerte ;

- reflux gastro-œsophagien, très fréquent. À long terme, il peut être à l’origine d’un endobrachy-œsophage, susceptible de dégénérer en cancer de l’œsophage. L’endobrachyœsophage, ou œsophage de Barrett, correspond à l’apparition d’une muqueuse métaplasique au niveau de la partie distale de l’œsophage.

En cas de bypass gastrique en Y

- Fistules au niveau des anastomoses, hémorragies ;

- plus tardivement, ulcère au niveau de la poche gastrique, occlusions intestinales consécutives à une hernie interne (conséquence du courtcircuit intestinal et de l’amaigrissement) et risque de calculs biliaires (une cholécystectomie prophylactique peut être réalisée). Outre le risque de carences nutritionnelles au long cours, le bypass peut notamment induire un “dumping syndrome”, précoce ou tardif.

Carences alimentaires

Situations a risque

Le risque dépend de l’importance de la perte de poids, du type d’intervention et de l’équilibre alimentaire du patient. Un bilan nutritionnel et biologique est recommandé, trois et six mois après l’intervention chirurgicale, puis au moins une fois par an par la suite.

Supplémentation

Les carences sont plus fréquentes après la chirurgie malabsorptive, ce qui conduit à recommander une supplémentation systématique à vie, notamment en multivitamines, fer, calcium, vitamines D et B12. Un apport en vitamine B1 est préconisé lors de vomissements importants et un apport en vitamine B9 (acide folique) en cas de grossesse.

Adaptation des traitements

- L’amélioration progressive des comorbidités impose une adaptation régulière de certains traitements, notamment antidiabétiques et antihypertenseurs ;

- la chirurgie malabsorptive peut modifier la pharmacocinétique de certains médicaments tels que les hormones thyroïdiennes, les antivitamines K, les antiépileptiques ou encore les contraceptifs oraux, etc.

SUIVI MÉDICAL

Le suivi médical postopératoire nutritionnel et biologique (bilan lipidique, hépatique, hématologique, dosages de micronutriments) vise plusieurs objectifs :

- prévenir les complications liées directement à la chirurgie ou ses conséquences (reflux, vomissements, etc.) ; 

-adapter la posologie des traitements en cours ;

- surveiller la cinétique de l’amaigrissement et éviter la reprise pondérale ;

- prévenir et traiter les carences en micronutriments.

La HAS recommande au moins une consultation tous les trois mois la première année, puis une à deux fois par an. Selon l’Assurance maladie⁽³⁾, sur les 50 000 patients opérés chaque année, environ un sur deux est perdu de vue deux ans après l’intervention ou fait l’objet d’un mauvais suivi. Ainsi seuls 14 % des patients bénéficient d’un bon suivi à cinq ans.

CHIRURGIE RÉPARATRICE

Comme les excès cutanés, les modifications corporelles rapides induites par la chirurgie bariatrique peuvent être mal vécues. Dans ce contexte, l’indication de la chirurgie réparatrice est discutée en équipe pluridisciplinaire, sous certaines conditions : - le respect d’un délai postopératoire de douze à dix-huit mois ; - un poids stabilisé depuis plusieurs mois ; - l’absence de toute carence nutritionnelle. La prise en charge de l’intervention par l’Assurance maladie est en outre soumise à certains critères. Pour l’abdominoplastie, par exemple, le tablier abdominal doit recouvrir le pubis.