UN CHOIX INDIVIDUEL SANS EF FET DE MODE

P^r Dominique Stoppa-Lyonnet, chef du service de génétique à l’Institut Curie et professeur à l’Université Paris-Descartes

En quoi le recours à la mastectomie préventive est-il la solution la plus efficace en présence d’une mutation du gène BRCA1 ?

Si le recours à la mastectomie préventive est la solution la plus efficace pour diminuer de façon majeure le risque de cancer du sein, c’est aussi le geste le plus radical. Il n’est pas dénué d’effets secondaires. Rappelons que le risque cumulé du cancer du sein à 70 ans est de l’ordre de 70 % pour les femmes porteuses d’une mutation du gène BRCA1 et de 50 % pour le gène BRCA2. Quant au cancer des ovaires, les risques sont respectivement de 40 % et 20 %.

Les solutions alternatives (surveillance très attentive, ablations des ovaires) sont-elles aussi efficaces ?

La surveillance mammaire par IRM annuelle dès l’âge de 30 ans, associée à une mammographie et une échographie, n’évite pas la survenue d’un cancer mais en permet un diagnostic précoce. De plus, l’ablation des ovaires, recommandée dès l’âge de 40 ans en cas de mutation BRCA1 pour la réduction du risque de cancer de l’ovaire, diminue de 50 % le risque de cancer du sein. En termes de réduction du risque tumoral, la mastectomie est la meilleure solution, mais une femme doit tenir compte de sa capacité à affronter une chirurgie radicale qui reste mutilante, même si le résultat esthétique peut être de grande qualité.

En France, moins de 10 % des patientes optent pour la mastectomie préventive alors qu’elles sont entre 30 et 40 % aux États-Unis, en Hollande et en Angleterre. Faut-il inciter les Françaises à avoir recours à cette intervention ?

Le recours à la mastectomie de prévention est un choix individuel qui doit être accompagné de façon pluridisciplinaire et dans le temps. Mais les femmes doivent être informées des risques tumoraux et des risques de mortalité, un aspect toujours sous-jacent mais rarement abordé directement. Pour le moment, la solution la plus fréquemment retenue est la surveillance. Il est possible que le témoignage d’Angelina Jolie rende la discussion plus ouverte, plus facile, sans pour autant l’orienter. Angelina Jolie a fait part de son medical choice et a insisté sur la nécessité que les femmes fassent leur own informed choice dans une situation analogue.

D^r Bérengère Arnal, gynécologue-obstétricienne, présidente de l’association Au sein des femmes

En quoi le recours à la mastectomie préventive est-il la solution la plus efficace en présence d’une mutation du gène BRCA1 ?

Il convient de rappeler qu’en préventif, il s’agit d’une mastectomie sous-cutanée. On garde la peau, on retire le mamelon, le tissu glandulaire mammaire, puis on procède à l’insertion d’une prothèse mammaire sous la peau. Le fait de laisser le mamelon laisse un risque. Certes, il s’agit d’une solution radicale, mais la plus efficace lorsqu’une femme présente la mutation du gène BRCA1.

Les solutions alternatives sont-elles aussi efficaces ?

La surveillance très attentive ne permet pas une diminution de risque de cancer du sein, mais aboutira à un dépistage plus précoce si le cancer apparaît, donc à une meilleure survie. L’ablation des trompes ne présente aucun intérêt. L’ablation des ovaires est un vrai geste prophylactique, car le tissu mammaire n’est plus soumis à l’imprégnation par les œstrogènes sécrétés par les ovaires – il existe cependant d’autres sources mais moindres, comme les œstrogènes des surrénales, de la graisse. Cela diminue le risque de cancer du sein de 50 %. Elle se pratique chez la femme de 35 ans et plus, ayant eu des enfants, et après mûre réflexion.

En France, moins de 10 % des patientes optent pour la mastectomie préventive alors qu’elles sont entre 30 et 40 % aux États-Unis, en Hollande et en Angleterre. Faut-il inciter les Françaises à avoir recours à cette intervention ?

La décision d’une mastectomie préventive est une lourde décision. Je pense qu’il faut informer les femmes sans orienter leur choix, donc ne pas inciter. La décision de la femme prime, le médecin ne doit pas influer. Il s’agit d’une décision radicale, traumatisante, qui peut notamment avoir des effets secondaires sur la sexualité. Quant aux jeunes filles, si elles présentent la mutation du gène BRCA1, on peut les informer de cette possibilité thérapeutique préventive, mais il me paraît difficile de la conseiller. La décision doit venir de la jeune fille après réflexion. Pour ma part, je ne l’ai jamais conseillée à une jeune fille dans le cadre de la prévention du cancer du sein. En revanche, il me paraît licite de stopper toute contraception hormonale et d’orienter vers un petit stérilet au cuivre.