La sclérose en plaques

Place de l'IRM

L'IRM est actuellement considérée comme le premier examen à pratiquer devant une suspicion de SEP. C'est l'examen le plus sensible (> 90 % pour l'IRM cérébrale, toutes formes de SEP confondues) ; il donne des indications pour argumenter la dissémination temporelle et spatiale des lésions.

Sa spécificité étant limitée, des critères ont dû toutefois être définis pour permettre de qualifier les images : critères de Paty et de Barkhof. L'étude des potentiels évoqués (auditifs, somesthésiques et moteurs) a perdu de son importance mais garde cependant sa place lorsque le diagnostic est atypique ou, a posteriori, pour authentifier l'origine d'un symptôme ou signe clinique. Une révision des critères diagnostiques de Poser (1983) par Mc Donald et al. (2001) a permis de définir deux catégories diagnostiques : SEP et SEP possible. Ces nouveaux critères, conçus pour la pratique et la recherche clinique, devraient faciliter un diagnostic plus précoce.

Qui traiter ?

On traite les patients ambulatoires, ayant fait au moins deux poussées au cours des deux années (Betaferon® et Rebif®) ou des trois années (Avonex®) précédant le début du traitement. Deux études (études Champs et Etoms) ont démontré qu'un traitement dès la première poussée pouvait retarder de façon significative la survenue de la deuxième poussée. Ces résultats, ainsi que ceux d'autres études (cliniques, d'imagerie ou histologiques), ont ainsi incité la communauté des neurologues à redéfinir les critères diagnostiques et à recommander de traiter précocement par interféron bêta les patients atteints de SEP.

Traitement

Lors des poussées. La méthylprednisolone par voie intraveineuse est recommandée (1 g/j en 3 heures, pendant 3 jours) et réduit la durée des poussées. La corticothérapie per os n'est pas recommandée.

Formes rémittentes. Trois molécules sont disponibles :

- Avonex® 30 mg IM 1 fois/semaine ;

- Betaferon® 8 MUI SC 1 j/2 ;

- Rebif® 22 ou 44 mg SC 3 fois/semaine. Plusieurs études multicentriques de niveau de preuve fort ont démontré une efficacité sur la fréquence des poussées (diminution d'environ 30 %), la progression des lésions IRM, la progression du handicap lié aux poussées (retardées de quelques mois). Ce que confirme le Dr Patrick Vermersch : « L'interféron bêta 1a (Avonex®), administré par voie intramusculaire une fois par semaine, diminue la fréquence des poussées et le risque de progression du handicap dans les formes rémittentes et secondairement progressives de SEP. »

Nouveau traitement

Présenté à l'occasion de l'assemblée annuelle de l'Ectrims (European Congress on Treatment and Research in Multiple Sclerosis), l'anticorps monoclonal Antegren® (natalizumab) a montré des résultats prometteurs lors d'une étude de phase II portant sur le traitement de la SEP. Cette nouvelle molécule - un inhibiteur de l'intégrine alpha 4 - prévient la migration des cellules inflammatoires des vaisseaux sanguins vers les tissus. Un essai de phase II à double insu contre placebo a été conduit sur 213 malades souffrant de SEP rémittente-progressive ou de SEP progressive secondaire, répartis sur 26 sites des États-Unis, du Canada et du Royaume-Uni. L'analyse principale a reposé sur des examens par IRM, et a révélé que les patients traités par Antegren® pendant six mois présentaient moins de nouvelles lésions sensibles au gadolinium que ceux ayant reçu un placebo. « Le vigoureux effet réducteur d'Antegren® sur l'activité décelée par IRM est prometteur et suggère que son mode d'action pourrait représenter une nouvelle approche de traitement de la SEP. Nous mettrons cette hypothèse à l'épreuve lors d'études additionnelles », a déclaré le Dr David Miller, professeur de neurologie à l'Institute of Neurology de Londres. Cette nouvelle molécule pourrait également s'avérer utile dans la maladie de Crohn et certaines maladies auto-immunes.

SEP et vaccinations

Des épisodes de démyélinisation ont été décrits avec de nombreux vaccins, en particulier le vaccin de l'hépatite B. L'incidence de la sclérose en plaques après vaccination contre l'hépatite B est de 0,54 à 1 pour 100 000 doses. Le risque est donc minime et même inférieur à l'incidence de la SEP observée dans la population générale. Quatre études importantes dans la relation vaccination contre l'hépatite B et SEP ont été publiées : une étude cas-témoin a été réalisée au sein de deux grandes cohortes d'infirmières américaines (Nurse Health Study 1 et 2), comprenant chacune plus de 100 000 femmes ; une étude cas-témoin de l'Agence française du médicament a comparé 121 patients ayant présenté un premier épisode de démyélinisation avec 121 témoins du même âge ; une étude canadienne portant sur des adolescents avant et après campagne de vaccination contre l'hépatite B et enfin l'étude Vaccimus (Confavreux et al. 2000). Aucune de ces études ne montre de lien entre les vaccinations et le déclenchement de la SEP, ou de nouvelles poussées lorsque la maladie est déclarée.