Les armes biologiques

On peut définir le bioterrorisme comme étant l'usage, par un groupe terroriste, de micro-organismes dans un but avoué de causer une infection parmi une population afin d'atteindre certains objectifs. Il ne faut pas le confondre avec la guerre biologique qui est menée par des États disposant de moyens bien plus considérables. Toutefois, dans les deux cas, les agents biologiques pouvant être utilisés à des fins de destruction humaine sont les mêmes. Les micro-organismes, à la différence d'un agent chimique, peuvent être dispersés sans bruits et sans provoquer d'effets immédiats. On constate leurs effets seulement quand la maladie infectieuse est reconnue et l'agent causal identifié. Ils sont donc à cet égard très inquiétants, d'autant que certains organismes, comme la variole, se propagent aisément d'une personne à l'autre. Même si l'évaluation de cette menace est plus que difficile, le bioterrorisme prend une part croissante dans les réflexions actuelles, que ce soit au niveau de la détection, de la décontamination ou des soins préventifs et curatifs. Bien que la France ne soit pas bien préparée à cette menace - il n'existe pas en France d'organisme d'évaluation comparable au General Accounting Office aux États-Unis, seulement un plan Biotox (voir L'Infirmière magazine n° 165, novembre 2001, p. 14) - il est essentiel de préparer les professionnels de santé à cette effrayante perspective : devoir soigner des personnes intentionnellement contaminées par des agents bactériologiques.

Un groupe d'experts réuni par les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) des États-Unis en 1999 a déterminé que les six micro-organismes qui représentent la plus grande menace pour la santé publique étaient Variola major (variole), Bacillus anthracis (charbon), Yersinia pestis (peste), la toxine botulinique (botulisme), Francisella tularensis (tularémie) et des filovirus/arénavirus responsables de fièvres hémorragiques.

La variole

La variole est une maladie virale qui a été déclarée éradiquée par l'OMS en 1979. Par conséquent, sa vaccination a été supprimée en 1979. Les rappels l'ont été en 1984. La variole se manifeste par une éruption vésiculopustuleuse, ressemblant à la varicelle. L'incubation est de 12 à 14 jours. La maladie évolue d'une seule poussée. Les lésions prédominent sur la face, les extrémités et sont enchâssées dans le derme. Le virus peut être transmis par contact rapproché avec les malades dès lors que l'éruption est apparue et pendant une semaine. Les vésicules sont très contagieuses. La transmission se fait essentiellement par les voies aériennes. La maladie est potentiellement mortelle (30 % de décès). Dans l'hypothèse d'une utilisation à des fins terroristes, le virus devrait être dispersé par aérosol. Mais il faut savoir que ce virus est très difficile à conditionner et à obtenir. Il existe deux stocks répertoriés et autorisés : un aux États-Unis et l'autre en Russie. Toutefois, les Américains soupçonnent la Corée du Nord de détenir des souches. Par le passé, les Britanniques ont utilisé ce virus contre les Indiens d'Amérique.

Traitements. Le traitement prophylactique reste la vaccination qui, pour être efficace, doit être faite dans les trois jours qui suivent l'exposition. Les pouvoirs publics ont annoncé que la France disposait de cinq millions de doses et une relance de production supplémentaire de trois millions de doses a été décidée. Toutefois, il n'est pas recommandé de se faire vacciner de manière préventive car certaines personnes peuvent présenter une mauvaise tolérance au vaccin. Le traitement curatif intègre le traitement des complications cutanées et neurologiques de la variole. Deux antiviraux (la ribavirine et le cidofovir) permettent d'atténuer la gravité de la maladie. Les complications infectieuses cutanées seront traitées par antibiotiques et soins locaux des lésions.

La maladie du charbon

Tristement célèbre aux États-Unis où elle a provoqué le décès de plusieurs personnes, la maladie du charbon (anthrax en anglais), est une affection bactérienne qui peut toucher tous les mammifères. Elle est provoquée par une bactérie : Bacillus anthracis. Son nom vient de l'aspect des lésions cutanées recouvertes d'une croûte noirâtre. La maladie naturelle est essentiellement cutanée et s'observe après contact avec des animaux ou des produits animaux infectés (viande, laine, peaux...). On détecte encore de temps en temps des cas de charbon en France parmi le bétail. Ce sont les spores bactériennes très résistantes dans le milieu extérieur qui, dispersées par aérosol et inhalées par voie respiratoire, pourraient être utilisées en tant qu'arme biologique. D'autant que la facilité d'accès à cet agent bactérien est très grande (au moins 1 500 laboratoires dans le monde possèdent une souche de la bactérie).

Les Français et les Allemands ont employé cette bactérie contre les moutons et les chevaux pendant la première guerre mondiale. Les Japonais l'ont également utilisée en Chine dans les années 1930-1940. Ainsi que la secte Aum en 1990, mais sans « succès » si l'on peut dire. Les symptômes peuvent apparaître entre une journée et huit semaines après exposition, la majorité des cas survenant entre deux et quinze jours. Le diagnostic est difficile car les signes cliniques ne sont pas spécifiques (fièvre, toux, dyspnée). La maladie peut évoluer rapidement vers un état de détresse respiratoire pouvant provoquer le décès de la personne atteinte. La mortalité de cette maladie est très importante si elle n'est pas traitée à temps. Le charbon, dans sa forme pulmonaire, n'est pas contagieux.

Formes cliniques. Chez l'homme, la maladie du charbon peut prendre trois formes cliniques différentes selon la voie d'introduction des spores dans l'organisme.

Charbon pulmonaire. Cette forme de charbon est grave et rapide. L'inhalation des spores est à l'origine de la maladie. Dans le cas d'une contamination pulmonaire, par aérosol, la forme pulmonaire pourrait être prédominante. Après un à trois jours d'évolution, survient une phase aiguë avec accentuation des symptômes. En l'absence de traitement antibiotique précoce, la mortalité est très importante (de 80 % à 100 %). Le traitement est d'autant plus efficace qu'il est prescrit très tôt, avant même l'apparition des signes cliniques. Les antibiotiques pouvant être utilisés sont surtout : la ciprofloxacine, l'amoxicilline, la lévofloxacine, la doxycycline. La pénicilline est à éviter en raison de résistances fréquentes. La durée du traitement est de huit semaines lorsque l'exposition au charbon est avérée. Le diagnostic est confirmé par isolement du bacille dans l'oropharynx, dans les prélèvements pulmonaires ou dans le sang. La radiographie pulmonaire est évocatrice avec l'apparition rapide d'un élargissement du médiastin.

Charbon cutané. Le charbon cutané, facilement guérissable, est à l'état naturel la forme la plus fréquente. La contamination se fait par contact direct de la bactérie avec la peau. Après inoculation, une petite macule apparaît. La lésion évolue en une semaine environ vers une ulcération recouverte d'une escarre nécrotique noirâtre et entourée d'un oedème très caractéristique, induré et étendu. Une guérison s'observe dans la majorité des cas non traités. Mais dans 10 à 20 % des cas, la maladie évolue vers une forme grave avec fièvre élevée et mort rapide par bactériémie. Un prélèvement au niveau des lésions cutanées va confirmer le diagnostic. Seule cette forme est susceptible, de manière exceptionnelle, d'être à l'origine d'une transmission interhumaine. Quand un risque existe pour les cheptels, la protection des animaux est assurée par la vaccination et un traitement prophylactique post-exposition.

Charbon gastro-intestinal. L'ingestion de la bactérie est à l'origine de la forme gastro-intestinale du charbon. Les symptômes sont des nausées, des vomissements avec douleurs abdominales, une diarrhée sanglante et de la fièvre. Il existe également des formes avec maux de gorge et ganglions douloureux. Cette forme de charbon est de pronostic sévère. Elle se traite, comme les autres, par antibiotiques.

La peste

La peste est une maladie due à une bactérie, Yersinia pestis, dont le réservoir principal est le rongeur (en particulier le rat). Il existe trois formes de peste.

La peste bubonique. La peste bubonique est la plus fréquente. Elle est habituellement transmise à l'homme par des piqûres de puces de rongeurs infectés ou après contact avec des animaux infectés, mais cette transmission est rare de nos jours. Elle survient après une période d'incubation de deux à huit jours après l'inoculation. Le patient a de la fièvre (> 38 °C), des douleurs musculaires et des articulations, des céphalées et une grande fatigue. Les ganglions lymphatiques proches du site d'inoculation sont douloureux et se nécrosent : ce sont les bubons, caractéristiques de la peste.

La peste septicémique. La peste septicémique est secondaire à la peste bubonique. La bactérie ne reste pas au niveau du ganglion. Elle passe dans le sang et s'y multiplie, pouvant même provoquer un choc endotoxinique. Non traitée, elle aboutit à la mort. Cette septicémie peut être responsable de métastases septiques secondaires souvent pulmonaires. On parle alors de peste pulmonaire secondaire.

La peste pulmonaire. La peste pulmonaire est la forme la plus grave. Elle résulte de l'inhalation d'un inoculum bactérien. En cas d'utilisation de la peste comme arme biologique, la dispersion par aérosol serait à l'origine des formes pulmonaires (la peste bubonique n'est plus considérée comme une arme alors qu'elle l'a été par le passé : les Tatars musulmans l'ont utilisée lors du siège de Kaffa sur la Mer noire contre les chrétiens en 1346, en catapultant des cadavres de personnes mortes de peste sur les bateaux génois qui faisaient le siège de la ville ; les Japonais l'ont aussi utilisée en Chine dans les années 1930-1940). Depuis, l'URSS a, jusqu'à sa chute, développé un aérosol et a même réalisé des expériences beaucoup plus sophistiquées de manipulations du génome de la peste. Et, plus ennuyeux, l'URSS a formé de nombreux biologistes de Cuba, de Libye, d'Inde, d'Irak et d'Iran.

La contagiosité de la bactérie par voie respiratoire est très élevée. La maladie se traduit par une pneumonie avec des signes cliniques importants. L'incubation dure de quelques heures à deux jours après l'exposition à l'aérosol. Les premiers symptômes sont ceux d'une grippe, avec un début brutal, une très forte fièvre, des céphalées, des myalgies, une asthénie et des vertiges.

Les signes pulmonaires (toux, dyspnée, expectorations sanglantes) se manifestent le deuxième jour et évoluent vers une détresse respiratoire avec collapsus. Au niveau biologique on note des signes de sepsis sévère : hyperleucocytose avec polynucléose, troubles de la coagulation, élévation des transaminases, insuffisance rénale. L'examen des crachats montre la présence de bacilles Gram négatif et les cultures sont positives en 24 à 48 heures.

Tout malade atteint doit être hospitalisé et placé en isolement (aérien et contact) durant les premières 48 heures du traitement. Yersinia pestis ne fait pas de spores et il n'existe pas de réservoir inerte imposant une décontamination des surfaces et des locaux. La mortalité est très élevée mais, dans les rares séries de peste pulmonaire naturelle publiées, elle semble directement corrélée à la précocité de mise en route de l'antibiothérapie.

Les antibiotiques recommandés sont : gentamycine, ciprofloxacine, ofloxacine, doxycycline. Un traitement prophylactique des personnes exposées est obligatoire. À ce jour, il n'y a pas de vaccin efficace contre la peste pulmonaire.

Le botulisme

Le botulisme, une neuro-intoxication, est dû à une neurotoxine produite par la bactérie anaérobie Clostridium botulinum. La contamination se fait par ingestion ou inhalation de la toxine cristallisée. Les toxines botuliques sont les plus puissants des poisons actuellement connus. Il est très facile de se procurer la bactérie (nourriture avariée, sol...) et elle peut rester intacte des semaines dans l'eau et la nourriture. On confirme l'infection par mise en évidence du Clostridium botulinum dans les selles, les vomissements et l'aliment consommé. La toxine botulique est relativement peu stable. La cuisson des aliments juste avant leur ingestion détruit la toxine qui pourrait y être présente. La maladie naturelle résulte le plus souvent de la consommation d'aliments contaminés. Les symptômes apparaissent quelques heures après absorption de la toxine. Ils sont caractérisés par des signes oculaires (mydriase, presbytie aiguë) et un tableau de paralysie musculaire s'installe, sans fièvre. Il n'y a actuellement pas de traitement ni de vaccin. Une hospitalisation en service de réanimation s'impose pour surveillance cardiaque et respiratoire. Une antitoxine peut être administrée mais l'absence de test identifiant la maladie est problématique. Le botulisme n'est pas contagieux. Une vingtaine de cas de botulisme sont déclarés chaque année en France.

La tularémie

La tularémie, connue également sous le nom de « fièvre du lapin », est une infection bactérienne due à Francisella tularensis. C'est une maladie essentiellement animale, qui peut toucher l'homme de façon accidentelle à l'occasion de contact avec des animaux infectés et aussi après piqûres de taons, de moustiques ou de tiques. La contamination peut aussi se faire par ingestion ou inhalation. Il n'y a pas de transmission interhumaine de la maladie. L'exposition à un aérosol contaminant serait responsable d'une forme typhoïdique ou pulmonaire. Cette bactérie aurait été utilisée par les Russes contre les Allemands avant la bataille de Stalingrad. Il est actuellement difficile d'acquérir une souche virulente de la bactérie. L'incubation varie de deux à dix jours. La forme typhoïdique se manifeste par de la fièvre, des frissons, des nausées, des céphalées qui s'accompagnent d'un état de prostration. La forme pulmonaire se manifeste par une pneumonie. La mortalité est proche de 30 % en l'absence de traitement. Les antibiotiques s'avèrent très efficaces s'ils sont administrés tôt. Tout malade symptomatique doit être hospitalisé.

Les fièvres hémorragiques

On regroupe sous ce terme différentes fièvres hémorragiques d'origine virale. Les plus connues sont les fièvres Ébola et Marburg (filovirus), les fièvres de Lassa, d'Argentine et de Bolivie (arénavirus), la dengue (flavivirus), la fièvre du Congo/Crimée (bunyavirus). Leur utilisation en tant qu'armes bactériologiques est discutée, mais leur dissémination possible par aérosol les fait considérer comme agents biologiques possibles (les Irakiens ont travaillé sur le virus de la fièvre du Congo). Reste qu'il est difficile de se procurer ces virus et qu'ils demeurent en outre très dangereux pour ceux qui les manipulent. Toutes ces maladies ont en commun la survenue de manifestations hémorragiques cutanéomuqueuses et viscérales. À l'exception de la dengue, il existe un risque de contamination secondaire par exposition au sang et aux liquides biologiques infectés. Les virus Lassa et Ébola sont très contagieux (par contact direct avec une personne ou un animal infecté) et risquent de provoquer une épidémie avec un taux de mortalité élevé (entre 70 et 90 % pour Ébola). L'hospitalisation avec mesures d'isolement strict (respiratoire et sanguin), y compris pendant le voyage, s'impose devant toute suspicion de fièvre hémorragique. Le virus Ébola, qui provoque une hématurie, échappe actuellement à tout traitement. Le virus Lassa est sensible à la ribavirine.

Semer la terreur

L'utilisation d'agents biologiques à des fins terroristes n'est pas aussi aisée qu'on le pense. Il faut disposer de microbiologistes de haut niveau, de laboratoires sophistiqués, trouver des souches virulentes, créer un aérosol efficace et ensuite pouvoir le disséminer, ce qui n'est pas à la portée du premier venu. Mais un État peut prendre en charge une telle logistique. Ainsi, le General Accounting Office estimait en 1999 que « des terroristes ne travaillant pas dans une infrastructure d'État auraient à surmonter d'extraordinaires défis techniques et opérationnels pour militariser et délivrer un agent biologique provoquant une grande quantité de victimes. Il leur faudrait maîtriser un savoir spécialisé dans un vaste éventail de disciplines scientifiques. » Reste que la dissémination d'agents biologiques, même localisée, sème la panique. C'est l'un des buts recherchés par les terroristes : créer un état de psychose et déstabiliser nos sociétés démocratiques. « Le savant néfaste n'existe probablement jamais isolément : il n'existe que si la société, à un certain moment, a intérêt à son existence », estimait Axel Kahn lors d'un débat avec la journaliste Hélène Cardin.